3. Патологическая классификация и биологическое поведение панкреатических неоплазий

Последнее обновление 27.09.2014

Pancreatic Cancer. Editors John P. Neoptolemos et al. Springer Science + Business Media (2010).

Книга переведена только с ознакомительными целями, сноски и используемая литература удалены из текста. 
Перевод не является качественным.


1. Введение

Начиная с дней Галена Эфеса, ‘‘врача врачей’’ (200 от Р.Х.), кто заключил, что поджелудочная железа была просто скоплением жировой ткани, служащим защитной прокладкой к основным сосудам, лежащим позади; поджелудочная железа осталась загадочным органом, которым в значительной степени пренебрегает медицинское поле всюду по истории. В Девятнадцатом веке это начало цениться как орган, неэффективность которого приводит к страшным последствиям. Что еще более важно теперь широко известно, что рак, являющийся результатом протоковой системы этого органа, является одним из самых смертельных из всего рака и недавно стал четвертой главной причиной смертельных случаев от рака в УЗИ. Это вело медицинское поле, чтобы проанализировать панкреатическую неоплазию больше осторожно и следовательно в прошлых двух десятилетиях, различное важное развитие имело место в патологической классификации, терминологии и нашем понимании различных типов опухоли поджелудочной железы.

2. Патологическая классификация неоплазий панкреатической железы

Опухоли поджелудочной железы классифицируются, согласно которому типу нормальной клетки этого органа они воспроизводят, потому что клинико-патологические и биологические особенности опухолей определены или проявились преимущественно их клеточной линией (Таблица 3-1, ВОЗ классификация).

Клеточные типы, которые составляют поджелудочную железу, формируют три функционально отличительных модуля:

1. Экзокринная поджелудочная железа ответственна за продукцию и поставку пищеварительных ферментов, таких как трипсин, химотрипсин, амилаза и липаза к двенадцатиперстной кишке. Эти ферменты продуцированы и сохранены в ацинарных клетках. В то время как ацинарные клетки составляют подавляющее большинство панкреатической ткани (Фиг. 3-1); опухоли ацинарной линии чрезвычайно редки. Второй компонент экзокринной поджелудочной железы — протоки, простая функция которых должна транспортировать ацинарные ферменты к двенадцатиперстной кишке. Протоковая система начинается с centroacinar клеток и продолжает внутридолевых и междольковых канальцев, и через основной панкреатический проток в конечном счете открывается в священный сосуд для мира Vater. Хотя протоковый компонент не сложное строение при сравнении с другими компонентами, это — основной источник подавляющего большинства опухолей в поджелудочной железе. Эта склонность к малигнизации может не быть очень удивительной, поскольку протоковая система — единственный компонент в поджелудочной железе, которая подвергнута воздействию внешнего мира (мутагены).

2. Второй основной и физиологически отличительный компонент этого органа эндокринный, который представлен широко рассеянными островами эндокринных клеток, отнесенных как островки Лангерганса, распределенного всюду по поджелудочной железе в формах малых, отличительных гнезд среди ацинарной ткани (Фиг. 3-1). Островки ответственны за производство множества гормонов, но преимущественно инсулин, глюкагон и соматостатин, которые играют ключевую регуляторную роль не только в метаболизме глюкозы, но также и других системных метаболических процессах также. В отличие от экзокринного компонента, который высвобождает ферменты локально к двенадцатиперстной кишке, гормоны, продуцированные эндокринным компонентом, секретируются к богатой капиллярной сети, которая проникает в островки. Эндокринные опухоли весьма обычны и формируют важную категорию, хотя они наблюдаются далеко меньш часто чем протоковая неоплазия.

3. Как в любых других органах, есть также поддерживающая ткань включая фибробласты, сосуды, нервы и иммунные клетки в поджелудочной железе, и они также, при случае, дают начало панкреатической неоплазии.

Есть также опухоли в поджелудочной железе, которые имеют неопределенное происхождение и линию. В следующем тексте обзор клинико-патологических особенностей панкреатической неоплазии будет обсужден основанный на их линии. Акцент будет дан тем, которые являются наиболее часто.

2.1. Протоковая неоплазия

Для транспорта ацинарных ферментов к двенадцатиперстной кишке, протоковые клетки организованы в люминальные структуры и продуцируют защитные и смазывающие (lubricative) гликопротеины (муцины).

 Таблица3-1. ВОЗ гистологическая классификация опухолей поджелудочной железы

Эпителиальные опухоли

  • Доброкачественные
    • Серозная цистаденома
    • Муцинозная цистаденома
    • Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная аденома
    • Зрелая тератома
  • Пограничные (неопределенный злокачественный потенциал)
    • Муцинозная кистозная опухоль с умеренной дисплазией
    • Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль с умеренной дисплазией
    • Солидно-псевдопапиллярная опухоль
  • Злокачественные
    • Протоковая аденокарцинома
      • Муцинозная некистозная карцинома
      • Перстневидноклеточная карцинома
      • Аденосквамозная карцинома
      • Недифференцированная (анапластическая) карцинома
      • Недифференцированная карцинома с остеокласт-подобными гигантскими клетками
      • Смешанная протоково-эндокринная карцинома
    • Серозная цистаденокарцинома
    • Муцинозная цистаденокарцинома
      • Неинвазивная
      • Инвазивная
    • Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная карцинома
      • Неинвазивная
      • Инвазивная (папиллярно-муцинозная карцинома)
    • Ацинарно-клеточная карцинома
      • Ацинарно-клеточная цистаденокарцинома
      • Смешанная ацинарно-эндокринная карцинома
    • Панкреатобластома
    • Солидно-псевдопапиллярная карцинома
    • Другие

Неэпителиальные опухоли

Вторичные опухоли

Неоплазия панкреатической протоковой линии воспроизводит эти особенности в вариабельной степени. Трубчатые (формирующие полость) модули, кисты (мега версии этих трубочек), и сосок (пальцевидные проекции слизистой оболочки, выстилающей эти протоки/кисты), являются признаками протокового дифференцирования в этом органе и встроены к названиям некоторых опухолей также. Есть также определенные гены, молекулы и мутации, которые являются справедливо специфическими к протоковой неоплазии.

Муциново-связанные гликопротеины и онкопротеины, такие как MUC1, CA19-9, CEA, DUPAN типично поддающиеся обнаружению иммуногистохимией в муцинозных протоковых опухолях. Экспрессия определенных субпопуляций цитокератина, таких как CK19 и мутации в kras онкоген или SMAD4/DPC4 также справедливо специфическая, и типично утрачивает ацинарных или эндокринных опухолей за немногим исключением. Кроме того, даже при том, что редкие рассеянные эндокринные клетки могут наблюдаться в почти любой протоковой опухоли; свидетельство ацинарного дифференцирования, такого как ферментативная активность чрезвычайно редко.

Pancreatic Cancer (2010) Ф-3-1

Фиг.3-1. Нормальная панкреатическая ткань. Ацинарные клетки, расположенные в дольках, составляют большую часть паренхимы. У этих клеток есть апикальная слегка эозинофильная цитоплазма вследствие наличия гранул профермента и базофилии в базальном аспекте цитоплазмы. Чтобы помочь в их секреторной активности, ядра поляризованы к периферии, и клетки расположены в круглых модулях, создающих ацинус. В левой средней секции поля представлен островок строения Лангерганса круглого накопления эндокринных клеток. У эндокринных клеток есть умеренная амфофильная цитоплазма и ядра с мелко точечным паттерном хроматина. В правильном верхнем голосе поля интралобулярный проток выстелил кубовидно-низким столбчатым эпителием, наблюдается.

2.1.1. Инвазивная протоковая карцинома

Больше чем 85% опухолей поджелудочной железы — инвазивная протоковая аденокарцинома, которую также называют как панкреатобилиарный тип, твердая, трубчатая или обычная протоковая аденокарцинома. Поскольку это — наиболее распространенный и самый важный тип опухолей в поджелудочной железе, протоковая аденокарцинома стала синонимичной с ‘‘раком поджелудочной железы,’’, который иногда приводит к ошибочным интерпретациям вследствие несоответствующего вложения или исключения другого рака, который наблюдается в этом органе, но имеет различные клинические, патологические и поведенческие особенности как обсуждено ниже. Пациенты с протоковой аденокарциномой обычно между 60 и 80 годами (средний возраст, 63), и это очень редко, чтобы наблюдать эту опухоль, у пациентов моложе чем 40 лет.

Протоковая аденокарцинома растет быстро, и независимо от размера опухоли, метастаз к лимфатическим узлам и печени в конечном счете следует. У них также есть очень коварный паттерн роста, и фактически, наряду с раком яичников, протоковая аденокарцинома — наиболее распространенная причина ‘‘интраабдоминальных множественных раковых опухолей,’’ формирование многочисленных малых опухолевых узелков всюду по брюшной полости. Это — также один из наиболее распространенных источников карциномы неизвестного начала. Только 20% случаев с протоковой аденокарциномой операбельны во время диагноза.

Из-за этих черт (быстрый рост, коварный инфильтрационный и ранний диссеминация) скорость вулканизации протоковой аденокарциномы чрезвычайно низка; с 5-летней выживаемостью все еще ниже 2%. Фактически, большинство 5-летних выживших после ‘‘рака поджелудочной железы’’ доказывает быть типом опухолей кроме обыкновенной протоковой аденокарциномы после осторожного повторного рассмотрения микроскопических черт.

Диагноз инвазивной протоковой аденокарциномы может быть очень проблематичным, и на клинических и микроскопических уровнях. Этот тип опухолей типично ассоциируется с изобильной организменной тканевой стромой, отнесенной как десмопластическая строма (Фиг. 3-2). Это создает »твердую» (подобную рубцу) видимость, которую может быть очень трудно отличить от истины, царапающей воспалительные поражения этого органа, в частности аутоиммунных и парадуоденальных типов хронического панкреатита. Эта трудность в дифференциальном диагнозе также валидна для микроскопического исследования. Поврежденные врожденные протоки поджелудочной железы могут показать массивную цитологическую атипию, которая может близко подражать атипии карциномы, и наоборот, большинство протоковой формы аденокарциномы высокодифференцированные железистые модули, которые имеют сходство доброкачественные протоки [10-12] (Фиг. 3-3), или вызывают протоковую обструкцию и в конечном счете приводят к хроническому панкреатиту. Следовательно, различие протоковой аденокарциномы от панкреатита считают одним из большинства, если не большинство, стимулирующий дифференциальный диагноз в диагностической патологии.

Однако, у протоковой аденокарциномы есть некоторые морфологические особенности, которые справедливо уникальны и не наблюдаемые так в другом обычном органном раке. Во-первых, несмотря на его высоко агрессивное поведение, подавляющее большинство инвазивных протоковых аденокарцином ‘‘хорошо или умеренно дифференцируется’’ (Фигуры. 3-3 и 3-4); то есть, воспроизведите нормальные протоки чрезвычайно хорошо. Они также показывают замечательное сродство, чтобы распространиться через нервы и сосуды. Почти 80% этих случаев показывают периневральную инвазию (Фиг. 3-5) микроскопическим исследованием, хотя, если вся опухоль исследована, это отношение, вероятно, будет выше. Эта черта, как думают, является причиной боли в спине, одним из наиболее часто симптомы этой опухоли. Сосудистая инвазия — также очень обычные и панкреатические клетки карциномы, имеют эту уникальную способность формировать хорошо сформированные железистые элементы в сосудистых пространствах (Фиг. 3-6). То, что отнеслось как изолированные солитарные протоки, которые являются микроскопическими (чрезвычайно невидимыми) инвазивными модулями, расположенными далеко от основной опухоли, лежащей индивидуально в перипанкреатической жировой ткани, является очень обычной находкой (Фиг. 3-7), и может быть ответственным за высокую частоту рецидивов по-видимому гранично-негативных резекций.

 Pancreatic Cancer (2010) Ф-3-2

Фиг.3-2. (a) Инвазивная протоковая аденокарцинома, макроскопические находки. Фирма, склерозированная, плохо определенная масса наблюдается в головке поджелудочной железы. Круглая светлая структура (стрелка) смежный канал к правильной более низкой границе образца представляет лимфатический узел, увеличенный метастатической аденокарциномой. (b) Инвазивная протоковая аденокарцинома характеризован (и определен), инфильтрируя в трубчатые модули, залитые в десмопластическую строму.

 Pancreatic Cancer (2010) Ф-3-3

Фиг.3-3. Инвазивная протоковая аденокарцинома, высоко дифференцированная. Хорошо сформированные железистые структуры, выстелаются кубовидными клетками, сильно имитируя ненеопластические протоки.

 Pancreatic Cancer (2010) Ф-3-4

Фиг.3-4. Инвазивная протоковая аденокарцинома, умеренно дифференцированная. Есть большая степень цитологических и атипии ядер. Утрата полярности может наблюдаться также.

 Pancreatic Cancer (2010) Ф-3-5

Фиг.3-5. Инвазивная протоковая аденокарцинома, показывающая периневральную инвазию.

 Pancreatic Cancer (2010) Ф-3-6

Фиг.3-6. Сосудистая инвазия проникновения в протоковую аденокарциному. Клетки карциномы выстилают внутриполостную поверхность стенок сосуда таким организованным и поляризованным способом, что они формируют структурированный углублением подобный протоку модуль, фактически неотличимый от нормальных протоков или PanINs.

 Pancreatic Cancer (2010) Ф-3-7

Фиг.3-7. Изолированные солитарные протоки, окруженные полностью адипоцитами без любых сопутствующих островков, ацинусов или других протоков, показательны из инвазивной карциномы. Этот феномен изменнических протоков далеко от основной опухоли — особенное проявление коварного распространения аденокарциномы поджелудочной железы.

Клетки в протоковых аденокарциномах типично кубовидные сформированный с вариабельным количеством цитоплазмы, которая содержит муциновые и муциново-связанные гликопротеины и может случайно демонстрировать преобладание специфической органеллы, создающей отличительные паттерны, такие как паттерн »пенистой железы» с отечным, измененным муциновым, »светлоклеточным» паттерном с изобильным гликогеном, и ‘‘oncocytoid’’ или »гепатоидные» варианты с выпирающей митохондрией или лизосомами, соответственно.

Как обсуждено ранее, изобильная десмопластическая строма (Фиг. 3-2) вариабельной клеточности очень важная черта этого типа опухолей. Клетки карциномы несколько разбавлены в этой десмопластической строме, и этот феномен разбавления создает большие проблемы и для диагностов и для исследователей. Это — важная ловушка, в частности для исследований, которые используют »глобальные» множества, которые не различают между различными клеточными компартементами образца и проанализировали всю панкреатическую ткань вместе. Если предназначение должно проанализировать клетки карциномы, нужно учесть, что большая часть опухолевой ткани фактически составлена из этой десмопластической стромы не раковые клетки и дальнейшее усложнение анализа, нормальная поджелудочная железа также составлена преимущественно ацинусов без отношения к протоковому канцерогенезу. Поэтому, если сравнение нормальных протоков и протоковой аденокарциномы предназначено, нормальные протоки и клетки карциномы должны быть разобраны из фоновой ткани, или альтернативно, визуально помогшие методы анализа, такие как иммуногистохимия, или insitu гибридизация должна быть использована, предпочтительно экспертами, которые могут различить ненеопластические и неопластические элементы.

2.1.2. Другие инвазивные карциномы протоковой линии

Различные редкие типы инвазивных карцином также протоковой линии классифицируютcя отдельно от стандартных протоковых аденокарцином.

Недифференцированная карцинома

В некоторых протоковых карциномах поджелудочной железы, признаках протокового дифференцирования, а именно, могут утрачивать формирование трубочки, муциновая продукция и другие. Такие случаи классифицируются как ‘‘недифференцированная карцинома.’’ Некоторые могут быть столь недифференцированными, что только после дополнительных исследований, таких как иммуногистохимические исследования для кератинов или анализ мутации для kras онкоген, эпителиальная и протоковая природа опухоли может быть объяснена. В некоторых epithelialto-мезенхимальное перемещение может быть столь полным, что опухолевые клетки могут быть преимущественно сформированным шпинделем и иметь сходство саркомы (то есть, саркоматоидная карцинома). Фактически, некоторые могут даже показать формирование хряща и кость. В других недифференцированные клетки могут формировать причудливые гигантские клетки. Их может быть трудно отличить от плохо-дифференцированных злокачественных опухолей как лимфомы или меланомы. Недифференцированные карциномы редки, и их демографические данные, кажется, не отличаются от обыкновенной протоковой аденокарциномы, за исключением того, что у них может быть даже больше агрессивное поведение.

Недифференцированная карцинома с остеокласт-подобными гигантскими клетками

У некоторых саркоматоидных карцином поджелудочной железы есть особенная склонность, чтобы притянуть подобные остеокласту гигантские клетки гистиоцитарного/макрофагального происхождения. Часто, эти клетки так изобильны, что они доминируют над изображением, и опухоль отнесена как ‘‘гигантоклеточная карцинома’’. Недавние молекулярные исследования подтвердили то, что подозревается морфологическими наблюдениями, что эти остеокласты фактически реактивные в природе и что злокачественные клетки — фактически более малое, яйцевидное к веретенообразным клеткам на фоне (Фиг. 3-8). После того, как осмотренный осторожно, более стандартный компонент аденокарциномы, составленный из инвазивных трубчатых элементов, идентифицирован в большинстве случаев.

 Pancreatic Cancer (2010) Ф-3-8

Фиг.3-8. Недифференцированная карцинома с остеокласт-подобными гигантскими клетками. Non-neoplasic многоядерные гигантские клетки гистиоцитарного происхождения смешаны с неопластическим мононуклеарным шпинделем, сформировал epitheloid клетки. Одноядерные клетки имеют гиперхромный, случайно причудливые ядра.

Аденосквамозная и сквамозная карциномы

В нормальной поджелудочной железе слущенные клетки находятся только редко в поврежденном протоковом эпителии в результате метапластического процесса. Подобный метапластический феномен также, кажется, имеет место фокальным образом в некоторых примерах протоковой аденокарциномы. Когда эта находка выпирающая (произвольно определенный как> 25% опухоли), опухоль классифицируется как аденосквамозная карцинома, и если опухоль исключительно сквамозная, то плоскоклеточная карцинома. Можно наблюдать кератинизацию в различных степенях в этих опухолях. Они составляют <2% всего инвазивного рака поджелудочной железы и, кажется, так же агрессивны как обыкновенная протоковая аденокарцинома, если не больше.

Коллоидная карцинома (чистая муцинозная или муцинозная некистозная карцинома)

Коллоидная карцинома была установленным типом опухолей углубления в других экзокринных органах, таких как молочная железа, где чистые примеры этого синдрома ассоциированы с превосходным прогнозом. В поджелудочной железе этот тип опухолей привлек внимание только после прочерчивания линий внутрипротоковой папиллярной муцинозной неоплазии (обсужденный ниже) как отличительный синдром в середине 1990-ых, потому что коллоидные карциномы, часто наблюдаемые связь с эти опухоли. Это характеризовано обширным внеклеточным муциновым депонированием, которое ответственно за его мягкое, желатиновое появление чрезвычайно. Микроскопическим исследованием есть муциновые краплаки, которые содержат скудные кластеры клеток карциномы, всплывающих в пределах этого муцинового (Фиг. 3-9).

Преобладающая теория — так, что муциновая из коллоидной карциномы, биохимически и биологически отличающийся чем муцины другого протокового рака, свинченного ‘‘gelforming муциновый,’’ гликопротеин MUC2. Это размышляется что, с его опухолевыми супрессорными свойствами и его материальным распределением вокруг клеток, это муциновые действия как содержащий фактор, ограничивая рост, и таким образом достигая высшей точки в более длительном клиническом течении, наблюдаемом во многих исследованиях.

 Pancreatic Cancer (2010) Ф-3-9 Pancreatic Cancer (2010) Ф-3-10 Pancreatic Cancer (2010) Ф-3-11

Фиг.3-9. Коллоидная карцинома (муцинозная некистозная карцинома) характеризуется большим количеством муциновых пулов. Несвязанные фрагменты опухолевых клеток могут наблюдаться в этих пулах.

Медуллярная карцинома

Это — чрезвычайно редкий тип опухолей как начало в поджелудочной железе, хотя это может наблюдаться в периампуллярной области. Мозговой термин принят от подобных опухолей, которые наблюдаются в ЖК тракте и часто ассоциируются с дефектом в генах mismatch репарации ДНК (гены, которые ответственны за исправление рассогласований, которые обычно наблюдаются в ДНК), который в свою очередь приводит к микросателлитной нестабильности. Медуллярные карциномы характеризованы нодулярным паттерном и пластообразным ростом плохо дифференцируемых эпителиоидных клеток без любой прошедшей стромы, в противоположность обыкновенной протоковой аденокарциноме, которые широко рассеяли хорошо сформированные трубчатые модули с изобильной стромой. Кроме того, часто есть плотное лимфоплазмоцитарное участие иммунной клетки, ассоциированное с медуллярными карциномами. В первом исследовании, субпопуляция этих опухолей, как находили, имели более длительное клиническое течение, но дальнейшие данные необходимы, чтобы объяснить поведение этих редких опухолей.

Перстневидноклеточная карцинома

Перстневидноклеточная карцинома — тип опухолей, который хорошо характеризован в желудке и показан отличительным инфильтрационным паттерном, отнесенным как ‘‘диффузно-инфильтративный.’’ Клетки карциномы формируют малые пуповины или цепи клеток или вторгаются как индивидуальные клетки без любого формирования трубочки. Обычно, этот паттерн также ассоциирован с изобильной интрацитоплазматической муциновой аккумуляцией, которая выдвигает ядро к периферии клетки, которая в свою очередь создает перстень как морфология.

Определенный как таковой, перстневидноклеточная карцинома со всеми этими особенностями чрезвычайно редка в поджелудочной железе. Много авторов полагают, что те, о которых сообщают в поджелудочной железе, могут очень хорошо представить вторичную инвазию от желудка. Фокальный перстень как формирования действительно наблюдается в иначе классической протоковой аденокарциноме поджелудочной железы; однако, большинство авторов чувствует, что они не должны классифицироваться как перстневидные карциномы. Точно так же перстневидная морфология может также наблюдаться в коллоидных карциномах поджелудочной железы, но в отсутствие других характерных черт, они не классифицируются как карциномы перстня с печаткой.

2.1.3. Неинвазивная (прединвазивная) протоковая неоплазия

Панкреатическая интраэпителиальная неоплазия

Это было долго распознано, что есть аномальные внутрипротоковые пролиферации, которые часто сопровождают инвазивную протоковую аденокарциному и могут случайно также наблюдаться в отсутствие протоковой аденокарциномы. Для десятилетий их назвали переменно как гиперплазия, метаплазия или дисплазия. В 1999 группа патологов, интересовавших панкреатической неоплазией, была соединена Национальным Онкологическим институтом в Мозговом центре, который имел место в Парк-Сити, Юта, и во время той встречи было предложено отослать эти поражения как панкреатическую интраэпителиальную неоплазию (PanIN). Включенный в эту неопластическую категорию, поскольку PanIN-1A (муцинозное поражение протока) были изменениями, которые использовали вызываться муцинозной гипертрофией или муцинозной метаплазией, основанной на факте, что, хотя эти муцинозные изменения кажутся отлично безвредными и не показывают классические морфологические аттрибуты неоплазии, они однако показывают некоторые молекулярные альтерации, которые считают признаками неопластического изменения такой мутацией в kras онкоген. Считается, что, начинаясь с этих самых ранних форм малигнизации, процесс продвигается, чтобы аккумулировать больше генетических аномалий включая генные мутации p53. Эти генетические аномалии проявляются микроскопически как ядерное расширение и hyperchromasia (депонирование аномального ядерного боеприпаса). Измененный клеточный метаболизм приводит к аккумуляции различных типов гликопротеинов (муцины) так же как разрушение клеток, проявился как утрата полярности клеток. Кроме того утрата ‘‘опекунов генетической устойчивости’’ приводит к безконтрольной клеточной пролиферации, которая отражена как повышенная митотическая активность. Спектр изменений классифицирован в три как, PanINs 1, 2 и 3 (Фиг. 3-10). PanIN-3 также расценен синонимичный как карцинома insitu, последняя ступень прежде, чем инвазивный рак разовьет.

Формирующая объемную массу прединвазивная неоплазия

Эти поражения до некоторой степени подобны PanIN в том смысле, что, они являются результатом протоковой системы, они — неинвазивная неоплазия с потенциалом для злокачественной трансформации. В отличие от PanINs, однако, они представляют клинически с массовым формированием, обычно как кистозная опухоль, и это, очевидно, поднимает возможность лечебного вмешательства. Есть по существу три типа опухолей, которые могут быть включены в эту категорию формирующей массу прединвазивной неоплазии: муцинозные кистозные опухоли, внутрипротоковые папиллярные муцинозные опухоли и внутрипротоковые онкоцитарные папиллярные опухоли, последний, расцененный как подтип IPMN некоторыми авторами.

 Pancreatic Cancer (2010) Ф-3-10

Фиг.3-10. (a) PanIN-1B. В PanIN-1 нормальные кубовидные к низким столбчатым протоковым эпителиальным клеткам замещены высокими цилиндрическими призматическими клетками, содержащими обилие, апикальное муциновый. Ядра базально расположены. Эпителий может быть относительно плоским в PanIN-1A, но формирование соска хорошо установлено на стадии PanIN-1B. (b) PanIN-2 обычно папиллярное. Цитологически, есть ядерное уплотнение, псевдостратификиция, утрата полярности и увеличенные ядра. Митозы редки, но когда настоящее не атипично. (c) PanIN-3 характеризован тяжелой цитологической атипией, которая наблюдается в развитой карциноме. Утрата полярности, ядерных неравномерностей и выпирающих (макро-) ядрышек (вкладка) и митозы, которые могут случайно быть аномальными, обычно выпирающая.

С этими поражениями встречаются с увеличением частоты и составляют> 10% резекций поджелудочной железы в некоторых учреждениях, особенно потому что они часто — операбельные опухоли. Инцидент инвазивной карциномы в этих опухолях составляет приблизительно 25%. Наоборот, приблизительное отношение для инвазивных аденокарцином поджелудочной железы, чтобы возникнуть в сотрудничестве с этими поражениями составляет приблизительно 1%. Даже при том, что есть полемика относительно их лечения, точно эти опухоли потенциально отверждаемы и из-за этого, дифференциальных черт поражений под этой категорией и признанием, что их клинико-патологические особенности важны.

Внутрипротоковые папиллярные муцинозные опухоли внутрипротоковых Папиллярных Муцинозных Опухолей (IPMN) характеризованы внутрипротоковой пролиферацией муциново продуцирующих неопластических клеток, которые часто формируют папиллярную конфигурацию и приводят к кистозному расширению протоков (Фиг. 3-11). Этот процесс отражается в образных исследованиях как расширение протоковой системы с формированием кисты и таким образом используется, чтобы быть вызванным ‘‘ductectatic муцинозной кистозной опухолью,’’ и эндоскопически, они часто ассоциируются с муциновой экструзией от священного сосуда для мира Vater, таким образом предварительное название, ‘‘муциново продуцирующая опухоль.’’

Есть спектр малигнизации в IPMN, представляющих adenomacarcinoma последовательность. Те без cytoarchitectural атипии классифицируются ВОЗ как аденома [50] (или низкосортная дисплазия недавним предложением AFIP). Включенный в эту группу те, которые так безвредны, что они использовали вызываться »гиперплазией» в японской литературе. Они составлены из относительно простых папиллярных модулей, выстелил поляризованными углублением, высокими цилиндрическими призматическими клетками с базально ориентированными неатипичными ядрами и изобильной апикальной цитоплазмой с муциновым. Поскольку опухоль развивается, по-видимому с аккумуляцией других moleculargenetic альтераций, клетки начинают показывать морфологические альтерации включая гиперхроматоз, плеоморфизм (различные по размеру и имеющие форму ядра), наряду с утратой организации. Пролиферация клеток приводит к сложным папиллярным элементам и нерегулярной кластеризации клеток, и митотические черты становятся очевидными. В целом это отражения злокачественной трансформации эпителия, и названная тяжелая дисплазия или карцинома insitu. Широкий спектр промежуточный аденома и CIS классифицируется как пограничная или умеренная степень. Злокачественная трансформация в пределах IPMN достигает высшей точки в инвазивной карциноме во многих пациентах. Есть два типа инвазивных карцином, которые наблюдаются: (1) протоковый (трубчатый) тип, который фактически неотличим от стандартной протоковой аденокарциномы поджелудочной железы, обсужденной ранее, и часто ведет себя как одна также (с быстрыми рецидивами, метастазом и несчастьем и (2) коллоидный тип, характеризованный обилием, внеклеточным муциновый, в который »всплывают» клетки карциномы (Фиг. 3-9). По-видимому вследствие содержащего действия этого стромального муциновый, распространение коллоидных клеток карциномы очень медленнее, и прогноз значительно лучше чем тот из протокового типа.

 Pancreatic Cancer (2010) Ф-3-11

Фиг.3-11. Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (IPMN). Высокие, избыточные папиллярные структуры выстелили цилиндрическими призматическими клетками с изобильным муциновым и сигарообразным заполнением ядер и расширением протоков (кистозная трансформация). Общая картина процесса очень подобна той из ворсинчатых аденом толстой кишки.

Несмотря на более ранние проблемы и конкуренции, это стало ясным за прошлые несколько лет, что, если эти опухоли осторожно оценены экспертами, и возможность insitu и инвазивная карцинома исключена окончательно, эта классификация IPMN как аденома, карцинома insitu или инвазивный очень предиктивна из клинического исхода. Важная статья — то, что трудно установить отсутствие карциномы без полного патологического обследования опухолей, потому что фокусы карциномы могут быть фокальными и хорошо скрытые, не только от глаз формирователей изображения на рентгенологическом/эндоскопическом обследовании, но даже невооруженных глаз, осматривая резецированные опухоли в патологических грубых помещениях; таким образом обязательство для полного микроскопического исследования этих поражений. Есть, однако, находки заместителя, которые, кажется, очень полезны в дооперационной классификации большинства (к сожалению, не все) пациенты с IPMN. Большинство IPMN, ограниченных ответвляющимися протоками в крючковидном отростке, имеет тенденцию быть малым и менее сложным и доказать быть аденомами (то есть без карциномы) патологическим обследованием. Клеточный тип их ‘‘IPMN типа ответвляющегося протока’’ также имеет тенденцию иметь желудочно-ямчатый тип. Исследования показали, что, если IPMN ответвляющегося протока асимптоматический, более малый чем 3 см без фрески nodularities (утрата сложных папиллярных узелков) и управляемое EU цитологическое обследование, не в состоянии показать любые подозрительные клетки, случай может быть излечен консервативно, потому что большинство из них доказывает быть аденомами. Напротив, у IPMN ответвляющегося протока, которые больше и более сложны с подозрительными находками, есть более высокий инцидент злокачественной опухоли, которая, кажется, выравнивает хирургию. IPMN, которые также вовлекают основной проток, отнесены как тип основного протока. У них есть высокая склонность содержать или развиться в откровенную карциному, и по этой причине они типично гарантируют резекцию. Интересно, они обычно показывают ворсинчато-кишечный паттерн, фактически неотличимый от относящихся к ободочной и толстой кишке ворсинчатых аденом; фактически, о некоторых ранее сообщили как ворсинчатая аденома протока Wirsung.

Это метапластическое кишечное дифференцирование, которое также отражено на молекулярном уровне экспрессией маркеров кишечного программирования, а именно, MUC2 и CDX2, является интригантом и специфическим аспектом IPMN. Проблема состоит в том, что эти IPMN типа основного протока также часто диффузные, вовлекая значительную часть или всю поджелудочную железу, таким образом их полный вынос часто означает тотальную панкреатэктомию, которая является операцией с относительно высоким уровнем осложнения, и трудно уравновесить отношение преимущества риска у таких пациентов, особенно полагая, что большинство пациентов IPMN относительно старо (средний возраст, 68) с другими смертельными состояниями. Интересно, у многих пациентов с IPMN также есть другие опухоли.

Муцинозные Кистозные Опухоли Муцинозные кистозные опухоли (MCN) наблюдаются почти исключительно в околоменопаузальных женщинах (средний возраст 48;> 95% пациентов женские). Они типично формируют толстостенную многокамерную кисту в организме или хвосте поджелудочной железы. Некоторые примеры могут стать инфицированным и имитировать кистоидам. В большинстве нет никакой очевидной коммуникации с протоковой системой, которая отличает MCN от IPMN. Жидкость кисты часто богата в муциново-связанных гликопротеинах и онкопротеинах, таких как CEA, который может помочь дифференцировать эти опухоли от серозных аденом (см. ниже), предоперативно. Кисты выстилаются муцинозным эпителием, который, подобный IPMN, может показать различные степени цитологической и архитектурной атипии, которые были традиционно классифицированы как аденома, граница или карцинома insitu, и в настоящий момент также классифицировались как низко-, средне-, и плохо-дифференцированные / CIS. Как правило, малый (<3 см) и менее сложные поражения имеют тенденцию быть аденомами, тогда как большие, более сложные поражения с изобильными внутрикистозными папиллярными узелками могут питать карциному (insitu или инвазивный). Как это произошло для IPMN, хотя некоторые исследования подвергли сомнению проверку правильности градации MCN, стало очевидно за прошлые несколько лет, что, если эти опухоли исследованы полностью и наличие insitu и инвазивная исключенная карцинома, степень действительно точно предсказывает клинический исход, и что случаи, классифицируемые как аденома или граница (lowor умеренная дисплазия), типично вылечены полным выносом. Один протест, однако, состоит в том, что и insitu и инвазивная карцинома может быть очень фокальным и легко пропущенный, если опухоль не полностью исследована, и по этой причине некоторые авторы защищают полное представление этих опухолей для микроскопического обследования. Большинство авторов соглашается, что эти опухоли должны быть резецированы полностью.

Микроскопическая черта, которая стала требованием для диагноза MCN, является наличием стромы »овариального типа» (Фиг. 3-12). Эта строма не только подобна той из овариальной коры, но также и экспрессирует эстроген и рецепторы прогестерона, которые являются поддающимися обнаружению иммуногистохимией, предполагая, что у гормонов может быть роль на инициировании и прогрессировании этих опухолей. Эта отличительная мезенхима также помогает отличать MCN от других подобных опухолей, особенно IPMN.

 Pancreatic Cancer (2010) Ф-3-12 Pancreatic Cancer (2010) Ф-3-13 Pancreatic Cancer (2010) Ф-3-14

Фиг.3-12. Муцинозная цистаденома (MCN). Выстилка кисты составлен из высокого столбчатого муцинозного эпителия, окруженного манжетой отличительной гиперклеточной стромы, которая показывает все особенности овариальной стромы.

Инвазивная карцинома наблюдается в 5-35% резецированных MCN. В недавнем изучении инвазивные карциномы, возникающие в сотрудничестве с MCN, как находили, были преимущественно трубчатого типа. Интересно, ни у одного из случаев не было чистой коллоидной инвазии типа, которая является преобладающим типом инвазии в IPMN.

2.1.4. Немуцинозная протоковая неоплазия

Серозная цистаденома

Серозные цистаденомы (SCA), также названный гликогеном богатые или микрокистозные аденомы, наблюдаются преимущественно в пожилых женщинах (средний возраст 63; женский/мужской = 3/1) [68,69]. Они, кажется, воспроизводят centroacinar клетки и хотя они имеют протоковую линию, они утрачивают в чертах муцинозного дифференцирования. Чрезвычайно они формируют разграниченные углублением, относительно большие поражения (средний размер, 9 см; приблизительно до 25 см) с центральным рубцом спутника. SCAs типично составлены из неисчислимых малых кист (микроцисты) каждое измерение нескольких миллиметров, который приводит к характерному пористому появлению поражения макроскопическим обследованием, таким образом название микрокистозная аденома. Oligocystic и солидные варианты были описаны, но редки. Микроскопически микроцисты соответствуют различным по размеру подобным железе структурам, выстелил единственным уровнем немуцинозного кубовидного эпителия, который содержит интрацитоплазматический гликоген, который ответственен за отличительную прозрачную цитоплазму в опухолевых клетках (Фиг. 3-13). Кисты содержат водянистую, ясную жидкость, которая лишена муциново-связанного gycoproteins и онкопротеинов в отличие от муцинозных протоковых опухолей, описанных выше. Эта черта может быть полезной в дооперационном диагнозе. Подобные кисты могут наблюдаться в заболевании фон Хиппель-Линдау (VHL) и некоторых выставочных альтерациях VHL гена SCAs. Конкурентные протоковые аденокарциномы, эндокринные опухоли поджелудочной железы и врожденные патологические состояния могут наблюдаться в сотрудничестве с SCAs.

Даже при том, что SCAs неизменно доброкачественные, кажется, что у субпопуляции есть быстрый частота дублирования, который может быть ответственным за их крупное у некоторых пациентов. Есть также несколько серозных цистаденокарцином сомнительной природы, сообщил в литературе. Многие гистологически идентичны их доброкачественным копиям. Единственная разница сообщила, то, что они рецидивируют, метастазируют или показывают ангиоинвазивный рост. Для тех, которые, как сообщают, рецидивируют или метастазируют, был поставлен вопрос multifocality, а не истинного метастатического распространения.

2.2. Эндокринная неоплазия

Аберрантное эндокринное дифференцирование (наличие рассеянных эндокринных клеток или малого эндокринного компонента) весьма обычно в опухолях с протоковым дифференцированием (обсужденный выше), и в ацинарных опухолях (обсудил позже). Однако, если опухоль преимущественно составлена из клеток с эндокринной линией, она классифицируется как «эндокринная». Практически, в поджелудочной железе, термины, эндокринные и нейроэндокринные, использованы, взаимозаменяемо обращаясь к подобному процессу.

 Pancreatic Cancer (2010) Ф-3-13

Фиг.3-13. Серозная цистаденома. Типичный ячеистый (микрокистозный) паттерн вследствие неисчислимых кист различных размеров. Выстилка этих кист сочиняет низких кубовидных эпителиальных клеток с ясной (богатой гликогеном) цитоплазмой, показывающей отличительную униформу, круглые, малые ядра с гомогенным, плотным хроматином (вкладка).

2.2.1. Эндокринные опухоли поджелудочной железы

Эндокринные опухоли поджелудочной железы (PEN; ранее называемые инсуломами) составляют большую часть эндокринных опухолей в железе. Они воспроизводят островки Лангерганса в различной степени.

Макроскопически они формируют тело, ограниченные, мясистые поражения, которые кажутся достоверно различными чем твердые протоковые аденокарциномы. Они могут иногда быть мультинодулярными. Опухолевые клетки имитируют островковым клеткам, формируя гнезда, трабекулярные и спиралевидные паттерны, и показывают типичные эндокринные цитологические черты включая круглые монотонные ядра, соленый и перечный хроматин, и модерируют количество цитоплазмы (Фиг. 3-14).

Те, которые ассоциированы с повышенными серологическими уровнями гормонов и приводят к соответствующим симптомам, отнесены как ‘‘оператор.’’ Они составляют почти половину PEN и названы, согласно которому гормону они прячутся (инсулинома, глюкагонома, гастринома, соматостатинома, VIPома и другие). В зависимости от типа и уровня секретируемого гормона, пациенты могут пострадать от множества симптомов или ‘‘синдромов.’’ Например, пациенты инсулиномы могут подарить симптомы, связал с избыточной и мигрирующей секреции инсулина опухолью, которая приводит ‘‘к триаде Уиппла’’: (1) симптомы гипогликемии включая беспорядок, конвульсии, усталости и слабости, (2) сыворотка быстрый уровень глюкозы <50 мг/дл (3) облегчение симптомов после внутривенного введениех глюкозы. У пациентов с ‘‘синдромом глюкагономы’’ есть потери веса, анемия сахарного диабета, болевой глоссит (воспаленный и красный язык), венозный тромбоз и некролитическая мигрирующая эритема. Избыточная продукция гастрина может привести к синдрому Золлингера-Эллисона, характеризованному множественными желудочными и дуоденальными язвами. Интересно, количество гормона, обнаруженного иммуногистохимическим образом в опухолевых клетках, не обязательно коррелирует со статусом функциональности.

 Pancreatic Cancer (2010) Ф-3-14

Фиг.3-14. Эндокринная опухоль поджелудочной железы. Однородные клетки расположены в гнездах, а ядра показывают характерный паттерн сгруппированного хроматина по типу ‘‘соли и перца’’.

Есть разные подходы в классификации PEN, основанных на потенциальном поведении этих опухолей. Согласно ВОЗ 2004, который широко не используется в Соединенных Штатах, PEN классифицируются в три категории: Категория 1 (‘‘высокодифференцированная эндокринная опухоль’’) сохранена для PEN, которые ограничены поджелудочной железой во время диагноза. Эта категория далее подразделена на две категории как ‘‘доброкачественное поведение’’ (Категория ‘‘1A’’) для тех, которые не показывают ни один из индикаторов агрессивного поведения (то есть, опухолевый размер <2 см, никакая сосудистая или периневральная инвазия, митотическая активность <2/10 большие увеличения микроскопа и низкий показатель пролиферации; то есть, Ки-67 immunolabeling меньше чем 2%) против ‘‘неопределенного поведения’’ (Категория »я снова здесь») для тех, которые показывают один из этих неблагоприятных симптомов. Категория 2 отнесена как ‘‘высокодифференцированная эндокринная карцинома’’ и применена тем с распространением extrapancreatic или метастазом во время диагноза. Эта сложная терминология может быть проблематичной время от времени. Кроме того исследования показали, что даже те, которые отнесены как ‘‘доброкачественное поведение’’, могут случайно рецидивировать или метастазировать во время длительного, развивают, и у таковых ‘‘неопределенное поведение’’ есть рецидивы, и метастаз в 40% случаев в (10-летнем) длительном развивают.

Другой подход группой в Мемориале Sloan-Кеттеринг расценивает всех PEN как потенциально злокачественных, и делит их на группы низкосортной и умеренной степени согласно наличию некроза и их митотической активности (2 под 50 большими увеличениями микроскопа). Считается, что этот подход отражает биологическое поведение больше точно и также имеет сильное предиктивное значение. Этот подход также избегает использования условий такой как »доброкачественных» и »неопределенных» для опухолей, у которых ясно есть злокачественное поведение в значительном числе случаев.

Дополнительно, инсулиномы также часто следуют за доброкачественным течением поскольку, они очень симптоматические, даже когда они малые, таким образом обнаруженные в ранней фазе. PEN ассоциировали со множественной эндокринной неоплазией, тип 1 (МУЖЧИНЫ 1) имеют тенденцию быть многоочаговым и менее агрессивным также.

МУЖЧИНЫ, которых 1 пациент также часто имеет множественный микроскопический (<0.5 см) узелки (дисплазия), которая может быть расценена как предшественники полностью развитых PEN.

Как обсуждено выше, PEN — низкосортные злокачественные опухоли. Те, которые диагностированы на раннем этапе, часто (но не всегда) отверждаемы, и с другой стороны, даже те, которые опережены с метастазами, может иметь относительно длительное клиническое течение, которое может простираться до десятилетий. Это должно быть отмечено здесь, хотя та плохо дифференцируемая копия этих опухолей (‘‘плохо дифференцировал нейроэндокринные карциномы,’’ также названный мелкоклеточными карциномами) является высоко агрессивными и быстро фатальными опухолями. К счастью они чрезвычайно редки.

2.3. Ацинарная неоплазия

Фокальное ацинарное дифференцирование может случайно наблюдаться как малый компонент PEN и также присутствует как важный компонент панкреатобластом; однако, большинство опухолей поджелудочной железы с преобладающим ацинарным дифференцированием — ацинарно-клеточные карциномы. За исключением недавно описанной ацинарно-клеточной цистаденомы, которая является, вероятно, не опухолью (также названный кистозной ацинарной трансформацией), ацинарное дифференцирование наблюдается по существу только в злокачественных опухолях в этом органе.

2.3.1. Ацинарно-клеточная карцинома

Ацинарно-клеточные карциномы (ACC) являются редким образованием опухолей <1% всех панкреатических карцином. Случайно, неопластические клетки могут секретировать липазу и другие пищеварительные ферменты к сыворотке, которая может привести к так называемому синдрому гиперсекреции липазы, характеризованному жировым некрозом, polyarthopathy, случайной эозинофилией и теперь или никогда бактериальным тромбическим эндокардитом. Повышенные уровни AFP в сыворотке могут также наблюдаться.

Большинство ACC большое (среднее значение, 10 см) в диагнозе, и пациенты часто дарят ранний метастаз к печени и лимфатическим узлам. Макроскопически они формируют очерченную углублением, нодулярную, мясистую, опухоль желтого загара. Плотная фиброзная видимость, созданная десмопластической особенностью стромы протоковой аденокарциномы, не является чертой ACC. Микроскопически это чрезвычайно клеточные опухоли с солидными пластами клеток, которые могут формировать гнезда или подобные розетке (ацинарные) паттерны (Фиг. 3-15). Много примеров поддерживают продукцию пищеварительных ферментов, которая представлена как отличительная эозинофильная зернистость в апикальных частях их цитоплазм. Эти ферментативные гранулы положительны иммуногистохимическим образом антителами, таргетирующими для специфического трипсина ферментов, химотрипсина и липазы. Ядра ацинарно-клеточных карцином справедливо круглы и относительно однородны. Самая отличительная гистологическая черта этого типа опухолей — наличие единственного выпирающего эозинофильного ядрышка (Фиг. 3-15), воспроизводя нормальных ацинарных клетек. хорошо-ras мутация, которая положительна больше чем в 90% протоковой аденокарциномы, негативна в ACC; напротив, ACC показывают экспрессию бета-катенина.

Аберрантное и смешанное дифференцирование, особенно эндокринное, наиболее распространено в ацинарных опухолях (см. ниже). Также некоторые ACC показывают выпирающий внутрипротоковый рост, ассоциированный с папиллярными и papillocystic паттернами. Такие случаи могут быть ошибочными как другая внутрипротоковая неоплазия включая внутрипротоковые папиллярные муцинозные опухоли или внутрипротоковые тубулярные раки. При случае ACC могут представить как кистозные опухоли.

Ацинарно-клеточные карциномы — справедливо агрессивные опухоли. Метастазы в печень наблюдаются в больше чем половине случаев и преимущественно присутствуют во время диагноза. Однако, полный прогноз, кажется, лучше чем та из протоковой аденокарциномы. Недавние изучения задокументировали 5-летнюю выживаемость больше чем 40% (в противоположность <5% для протоковой аденокарциномы).

 Pancreatic Cancer (2010) Ф-3-15

Фиг.3-15. Ацинарно-клеточная карцинома. Опухолевые клетки очень атипичные, но одновременно справедливо монотонные и круглые. Они показывают заметно chromopholic цитоплазму, преимущественно отражая энзиматические гранулы и цитоплазматические органеллы, вовлеченные в их продукции. Единственные выпирающие ядрышки также среди самых отличительных гистологических черт этого типа опухолей.

2.4. Опухоли со множественными линиями (панкреатобластома и смешанная ацинарно-эндокринная карцинома)

Аберрантное дифференцирование чрезвычайно редко в протоковой аденокарциноме, тогда как это скорее обычно в непротоковых опухолях.

Панкреатобластома — пример принципа опухолей с многофенотипическим дифференцированием; все три основных компонента нормальной поджелудочной железы, а именно, ацинарной, протоковой и эндокринной, представлены в панкреатобластомах, ацинарные элементы, являющиеся самым последовательным. Разными способами панкреатобластома может быть расценена как панкреатическая копия другого детства »бластические» опухоли, такие как Wilms (аденосаркома почки), которая является также опухолью мультилинии.

Панкреатобластомы очень редки; однако, они — самая частая опухоль поджелудочной железы раннего детства (средний возраст 4)., Кажется, есть второй пик у взрослых 1930-ых. Поднятые серологические уровни AFP могут наблюдаться, и опухоли могли бы быть ассоциированы с синдромами семейного аденоматозного полипоза (FAP) или Бэкуизом-Видеманом.

Чрезвычайно они формируются большой (7-18 см), разграниченные углублением, солитарные, солидные, многоузловые опухоли, которые могут растянуться за пределами поджелудочной железы. Микроскопически, солидные пласты, гнезда, трабекула и проволока неопластических клеток разделены на вариабельное количество стромы, которая при случае может содержать ксеногенные элементы, такие как остеоид. Некроз может присутствовать. Сквамоидные частицы сочинили больших, вытянутых сквамоидных клеток, которые формируют малые morular устройства, случайно с кератинизацией, патогномоничная находка панкреатобластомы (Фиг. 3-16), не наблюдаемый в других типах опухолей поджелудочной железы. Ацинарные протоковые и эндокринные элементы могут быть подчеркнуты маркерами, обсужденными в соответствующих секциях. Генетические альтерации подобны таковым из ACC и круто отличаются от тех наблюдаемых в протоковых аденокарциномах.

Как в других »бластических» опухолях детства, панкреатобластомы также, кажется, чувствительны к химиотерапии, и даже отверждаемо если обнаружено на раннем этапе. Это типично фатальное у взрослых. Хотя опыт скорее ограничен, 5-летняя выживаемость, как обычно полагают, составляет приблизительно 25%.

В дополнение к панкреатобластоме выпирающее дифференцирование мультилинии также наблюдается в опухолях, которые классифицируются как ‘‘смешанные.’’ В то время как ацинарные карциномы часто показывают фокальное аберрантное эндокринное дифференцирование в формах микрофокусов или рассеяли индивидуальные клетки, в некоторых случаях, есть известный, выпирающий эндокринный компонент. Если этот компонент составляет больше чем 25% опухоли, обозначение ‘‘смешалось, ацинарно-эндокринная’’ карцинома дана. Точно так же при случае у ацинарных карцином может быть значительный протоковый компонент, и если этот компонент составляет больше чем 25% опухоли, диагноз ‘‘смешался, ацинарно-протоковая’’ карцинома предоставлена. Может быть важно отметить, что в этих »смешанных» карциномах, неизменно доминантный компонент ацинарный. Смешанные карциномы очень редки, таким образом их клиническое поведение трудно установить, но большинство, кажется, ведет себя как ацинарные карциномы (обсужденный выше).

 Pancreatic Cancer (2010) Ф-3-16

Фиг.3-16. Панкреатобластома. Ацинарный компонент преобладает в большинстве панкреатобластом как наблюдающийся здесь. Самая отличительная и характерная находка в этом типе опухолей — сквамоидные частицы, которые являются хорошо определенными гнездами плотных к веретенообразным клеткам, которые формируются, неопределенный пучковый или образованный завиток паттерн, очень подобный »морулам», наблюдаемым в других злокачественных опухолях, связал с альтераций пути бета-катенина.

2.5. Опухоли неопределенного гистогенеза

2.5.1. Солидная псевдопапиллярная опухоль

Солидная псевдопапиллярная опухоль (SPN) — особенная опухоль неопределенной линии. Это отражено в различных описательных именах, ранее используемых для этой опухоли: «папиллярно-кистозный», «кистозный и папиллярный», «солидный и кистозный», и «солидный и папиллярный». Это также известно как Frantz или опухоль Hamoudi, веря наблюдателям, которые распознали это как отличительную категорию.

Клинически, SPNs значительно наиболее часто у женщин (мужские/женские = 1/9). Они были описаны во всех возрастных группах, но средний возраст равняется 30. Симптомы неспецифические, и некоторые случаи обнаружены случайно после травмы или во время гинекологических или акушерских осмотров. Поскольку опыт с этими опухолями относительно редок развил, это стало ясным, что это по существу солидные опухоли, которые часто подвергаются кистозной дегенерации [91,92]. В отличие от этого в других кистозных опухолях, кисты не выстилаются эпителием. Чрезвычайно, их появления варьируют от бежевого загара до коричнево-геморрагического в зависимости от степени кровотечения и дегенерации. Гистоморфологическим образом SPNs типично показывают диффузную клеточную пролиферацию относительно мягких появляющихся клеток, смешанных с вариабельной степенью стромы в пределах от плотного коллагена, к миксоидному, к геморрагическому (Фиг. 3-17). Клетки могут также быть расположены в неопределенных гнездах, вмешался справедливо плотным но относительно незаметным микроциркуляторным руслом. Преимущественная разъединенность клеток далеко от микроциркуляторного русла, по-видимому связал с альтераций молекул клеточной адгезии (катенины и кадгерины), приведите к очень отличительному устройству клеток, которое отнесено как ‘’псевдопапиллярное’,’ который был недавно встроен к названию этого синдрома, хотя это не присутствует во всех случаях. Другие характерные и скорее специфические находки включают ядерные борозды и эозинофильные цитоплазматические шарики.

 Pancreatic Cancer (2010) Ф-3-17

Фиг.3-17. Солидная псевдопапиллярная опухоль. Выпирающий псевдопапиллярный паттерн роста — наблюдаемое большинство случаев и является характерной чертой этой загадочной опухоли.

Несмотря на интенсивное исследование, линия дифференцирования этих опухолей остается неопределенным. Хотя некоторые случаи, кажется, показывают некоторое эндокринное дифференцирование, хромогранин никогда не экспрессируется. И ацинарные и протоковые маркеры также последовательно негативны. Фактически, слабая экспрессия кератина подвергает сомнению даже эпителиальную природу этих опухолей, хотя некоторые авторы классифицируются их как ‘‘карциному.’’ Есть различные маркеры, экспрессируемые этой опухолью, о которых думали, могло быть полезным в ее диагнозе, и также в установлении ее линии; однако, ни один не является специфическим. Они включают виментин, альфа-1-антитрипсин, progesteron рецепторы, бета-катенин, CD10 и CD56. Среди них экспрессия бета-катенина, кажется, является самой полезной, потому что она не наблюдается в эндокринных опухолях, который является основной разностью. Кроме того его наличие предлагает роль пути бета-катенина в патогенезе этих опухолей.

SPNs считают злокачественными, но метастазы наблюдаются только в 10-15% случаев. В почти каждом образце метастазы или в печени или в брюшине; узловые метастазы редки. Интересно, даже пациенты с метастатической болезнью часто остаются в живых много лет (даже десятилетия) с немногими симптомами. Фактически, только редкие смертельные случаи явились аттрибутом к прямым эффектам SPNs. Ни одна из патологических находок, за исключением анапластического/саркоматоидного дифференцирования, не была доказана имеющая значение в определении, которое у редких случаев будет метастаз.

2.6. Разные кистозные панкреатические поражения

В отличие от тех наблюдаемых в слюнных железах, лимфо-эпителиальные кисты (LEC) поджелудочной железы не показывают любую ассоциацию с immunosupressive, аутоиммунными или злокачественными заболеваниями. Они преимущественно наблюдаются во взрослых мужчинах (средний возраст: 52, мужской/женский = 3/1), и обычно асимптоматические и случайные поражения, которые могут определить местонахождение в пределах поджелудочной железы или высовываться от поджелудочной железы и представить как перипанкреатическая масса. Макроскопическое исследование открывает разграниченное углубление, часто инкапсулированное, uni/multilocular кистозное поражение с полутвердым, кератиновым казеозным или иногда водянистое внутриполостное содержание. Гистологически, кисты выстелили зрелым стратифицированным плоским эпителием с вариабельной кератинизацией, окружены связкой плотной лимфоидной ткани, которая может показать лимфоидное формирование фолликула. Лимфо-эпителиальные острова могут также наблюдаться в некоторых случаях. Экссудация жидкости содержания кисты могла бы вызвать воспалительную реакцию и формирование гранулемы в окружающей ткани. Расселины холестерола, жировой некроз может наблюдаться также. Подобные LEC кисты эпидермоида могут развиться в интрапанкреатическом, добавочном селезенки.

Другие синдромы, которые могут формировать кистозные поражения, являются следующим: кисты Дермоида подобны LEC, но у утраты лимфоидной ткани и есть кожные придаточные элементы включая сальные железы. Лимфангиомы наблюдаются в молодых женщинах (средний возраст 29, мужской/женский = 1/3) и формируют кисты с эндотелиальной подкладкой, окруженные кольцом лимфоцитов и пенистых гистиоцитов. Сквамоидная киста панкреатических протоков — недавно описанный синдром, который является, вероятно, реактивным в природе, но может продуцировать высокие уровни CEA. Врожденные кисты и кишечные удвоение могут также формировать кистозные поражения около поджелудочной железы и периампуллярной области. У них может быть выстилка переменной включая дыхательный тип, кишечный, сквамозный или переходный.

2.7. Мезенхимальные опухоли

Мезенхимальные опухоли включая фиброматоз (десмоид), солитарная фиброзная опухоль, лейомиома, шваннома, первичные саркомы, такие как первообразная neuroectodermal опухоль, синовиальная саркома, десмопластическая мелко-кругло-клеточная опухоль, лейомиосаркома, злокачественная фиброзная гитиоцитома и другие могут редко возникать прежде всего в поджелудочной железе.

2.8. Псевдоопухоли

В поджелудочной железе множество ненеопластических состояний может формировать твердые массы, которые могут имитировать раку. До 5% панкреатэктомий, выполняемых с дооперационным клиническим диагнозом карциномы, доказывают быть ненеопластическими патологическим обследованием, хотя этот рисунок был на крутом снижении за прошлые несколько лет с улучшенными дооперационными диагностическими мероприятиями и опытом в их использовании. Хронические воспалительные поражения — главная причина формирования псевдоопухоли, и среди них, два синдрома остаются очень проблематичными как близкий mimickers рака: (1) Лимфоплазмоцитарный склерозирующий вариант аутоиммунного панкреатита характеризован псевдоопухолью, составленной из плотных лимфоплазмоцитарных инфильтратов в специфических IgG4-положительных плазматических клетках, которые концентрируются вокруг протоков (‘‘относящийся к нервному центру протоком панкреатит’’) так же как венулы среднего размера (periphlebitis), и ассоциирован с выпирающей пролиферацией фибробластов. Процесс может быть ассоциирован с диффузным расширением панкреатической ткани или может формировать локализованное поражение. Аутоиммунные нарушения очевидны только в 25% случаев во время диагноза, но серологические уровни IgG4 справедливо высоки в большинстве случаев, который может быть очень полезным в различении его от карциномы. (2) Парадуоденальный панкреатит, ранее также отнесенный как кистозная дистрофия гетеротопической поджелудочной железы, парадуоденальная киста стенки или бороздчатый панкреатит, типично формирует утолщение, nodularities и стриктуру дуоденальной стенки в области добавочных священный сосуд для мира и имеет сходство периампуллярный рак. Поражение характеризовано плотной myoid пролиферацией стромы, смешанной с панкреатическими протоками, круглыми ацинарными дольками, внесосудистые ацинарные выделения что незаконная стромальная и воспалительная реакция, богатая в эозинофилах, так же как гиперплазии железы Браннера. Большинство пациентов средних лет и имеет историю злоупотребления алкоголем. Это предполагается, что парадуоденальный панкреатит формируется в результате локализованного алкогольного панкреатита, в дифференциальной форме вовлекающего область, дренируемую добавочным проток.

Другие поражения, которые могут формировать псевдоопухоль и имитировать раку, являются следующим: Аденомиоматозная гиперплазия священного сосуда для мира Vater- тонкое поражение, которое трудно определить; большими примерами (> 5 ЗМ), как находили, была причина обструктивной желтухи. Принадлежность (гетеротопическая) селезенка может также формировать хорошо определяемый узелок в пределах хвоста поджелудочной железы и типично принимается за эндокринную опухоль. Гипертрофия Lipomatous — замена панкреатической ткани со зрелой жировой тканью, которая случайно ведет к умеренному к отмеченному расширению поджелудочной железы. Гамартомы очень редки, если синдром определен строго. Они характеризованы нерегулярно расположенными зрелыми панкреатическими элементами, смешанными со стромальной тканью. Жила, веретеноклеточный вариант с c-kit (CD117) экспрессия распознана. Псевдолимфомы формируют хорошо определяемые узелки, составленные из гиперпластической лимфоидной ткани. Редко, депозиты инородного тела, гранулематозные воспаления (такие как саркоидоз или туберкулез), и врожденные поражения могут формировать опухолевые поражения.

2.9. Вторичные опухоли

Вторичные опухоли, вовлекающие поджелудочную железу, могут быть перечислены согласно сниженной частоте как: легочные опухоли, лимфомы, карциномы желудочно-кишечного тракта, почечно-клеточные карциномы и карциномы молочной железы. Большая часть обнаружена только при аутопсии. Опухоли, возникающие в забрюшинном пространстве, близлежащих лимфатических узлах или желудочно-кишечной системе, могут также показать учрежденческий аппарат с выходом в городскую сеть к поджелудочной железе. Лимфомы и почечно-клеточные карциномы, вовлекающие поджелудочную железу, более склонные, чтобы имитировать первичному раку. Почечно-клеточные карциномы могут даже формировать polypoid ампуллярные поражения и могут расти в пределах протоков.

3. Заключение

Подавляющее большинство опухолей поджелудочной железы имеет протоковую линию, а не эндокринное или ацинарное; таким образом большинство исследования фокусируется на протоковых опухолях. Следовательно, значительные сдвиги имели место в классификации и в нашем понимании протоковой неоплазии в недавних годах.

Ля-мажорные последние усовершенствования были более объединенной терминологией и градацией прекурсорных поражений, а именно, панкреатическая интраэпителиальная неоплазия (PanIN) 1A, 1B, 2, и 3 включения малигнизации в пределах от раннего муцинозного изменения (PanIN-1A) к откровенной карциноме insitu (PanIN-3).

Кроме того, теперь известно, что даже различные типы протоковой неоплазии сильно отличаются в их клинико-патологических особенностях и прогнозах. Хотя инвазивная протоковая аденокарцинома, наиболее распространенная карцинома, наблюдающаяся в поджелудочной железе, является одним из самых смертельных из всего рака; кистозные поражения часто — или доброкачественная или низкосортная безболезненная неоплазия. Лучшая характеристика кистозных протоковых опухолей, таких как внутрипротоковые папиллярные муцинозные опухоли и муцинозные кистозные опухоли была большим шагом не только с точки зрения контроля за пациентом, но также и для исследователей рака, потому что они служат интересной моделью канцерогенеза. У них есть известный злокачественный потенциал, представляя последовательность карциномы аденомы, которая часто достигает высшей точки в инвазивной карциноме. Инвазивные карциномы во внутрипротоковых папиллярных муцинозных опухолях — преимущественно коллоидный тип, который теперь расценен как клиникопатологическим образом отличительный тип рака поджелудочной железы с безболезненным поведением.

Среди непротоковых опухолей поджелудочной железы эндокринные опухоли наиболее распространенны и формируют важную категорию. Большая часть их — злокачественные опухоли низко-умеренной степени, и их поведение далеко лучше чем та из инвазивной протоковой аденокарциномы. Тех, которых лечат на раннем этапе, даже считают ‘‘доброкачественными.’’ Однако, это должно быть отмечено, что высококачественные нейроэндокринные карциномы — высоко агрессивные и быстро фатальные опухоли.

 

0

1 комментарий

  1. Калитеевский П. Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов.— М., 1987.

    0

Добавить комментарий

Войти с помощью: 

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *