ГлавнаяИнтернет-ресурсыРусскийАнглийскийФорум

Home 
Биология опухолей 
Раковые стволовые клетки 
Опухолевый ангиогенез 
Опухоли кожи 
Рак молочной железы 
Опухоли головного мозга 
Рак легких 
Рак желудка 
Опухоли печени 
Опухоли поджелудочной железы 
Рак простаты 
Саркомы 
Осложнения канцера 
Web-ресурсы 
Словарь терминов 

СИНДРОМ ЛИЗИСА ОПУХОЛИ

Синдром лизиса опухоли (TLS) - важное метаболическое нарушение, которое часто возникает в процессе лечения определенных форм канцера, включая лимфому, лейкоз, нейробластому и мелкоклеточный рак легкого. Синдром острого лизиса опухоли (ATLS) может стать драматическим осложнением противораковой терапии. Он наблюдается, главным образом, при гематологических злокачественных опухолях и реже в солидных опухолях. Синдром спонтанного лизиса опухоли (STLS) часто описывается при лимфомах Беркитта относительно других гематологических опухолей и особенно в солидных опухолях, таких как мелкоклеточная карцинома легкого и герминативно-клеточные опухоли. Запоздалое выявление синдрома может вести к серьезным биохимическим сдвигам, результирующим в опасные для жизни осложнения - почечную недостаточность, аритмии и судороги. Идентификация пациентов с высоким риском для TLS и раннее распознавание синдрома является критически важным для адекватного предотвращения и менеджмента нарушения.

Метаболические аномалии

У онкологических больных, особенно у пациентов с миелопролиферативными заболеваниями или гематопоэтическими злокачественными образованиями, нуклеиновые кислоты катаболизируются в результате повышенного "оборота" популяции злокачественных клеток. Это ведет к увеличению катаболизма пурина и последующей гиперурикемии. Агрессивные химиотерапия, лучевая терапия или иммунотерапия канцера увеличивает лизис клеток и высвобождение в кровоток внутриклеточных молекул (калий, фосфор, нуклеиновые кислоты), результируя в четыре метаболических аномалии: гиперурикемию, гиперфосфатемию, гиперкалиемию и гипокальциемию. Большое количество высвобождаемого внутриклеточного содержимого не способно адекватно удаляться почками. Когда экскреторные способности почек превышаются, у пациентов развивается острая почечная недостаточность, вторичная к преципитации мочевой кислоты в почечных канальцах. Гиперурикемия является ведущим нарушением, ответственным за TLS и его последствия (Таблица 1).

Таблица 1. Метаболический дисбаланс в TLS

Гиперурикемия

> 4.76 моль/л (8 мг/дл)

Гиперфосфатемия

> 2.1 ммоль/л (дети) or > 1.45 ммоль/л (взрослые)

Гиперкалиемия

> 6 ммоль/л

Гипокальцемия

> 1.75 ммоль/л

Гиперурикемия

Мочевая кислота представляет слабую органическую кислоту (pKa 5.8), плохо растворимую в воде при кислом pH. Она является продуктом диеты и эндогенного биосинтеза и элиминируется тонким кишечником (25-35%) и почками (65-75%). Гиперурикемия (уровень в крови мочевой кислоты более 8 мг/дл или 4.76 мкмоль/л), фактически, считается ее биохимическим маркером, поскольку преципитация мочевой кислоты возможна при условии превышения мочевой кислотой предела растворимости (приблизительно 4.20 мкмоль/л при 37°C). Гиперурекимия,  как правило, уже наблюдается на момент постановки диагноза или развивается в течение 48-72 часов после начала противоопухолевого лечения.

Гиперурикемия и депозиты мононатриевого урата (тофусы) могут вызывать патологические изменения во внутренних органах, особенно в почках, головном мозге, подкожных тканях и суставах. Почки наиболее часто вовлекаются в патологический процесс при гиперурикемии, поскольку является основным сайтом экскреции мочевой кислоты. Результатом является тубулярный некроз и острая почечная недостаточность (ОПН) вследствие внутренней обструкции мочевого потока. После разрыва трубочек кристаллы начинают аккумулироваться в межуточном пространстве. Кристаллизация отягощается падением объема жидкости (часто у онкологических больных вследствие рвоты, диареи и лихорадки), что нарушает гломерулярную фильтрацию и увеличивает концентрацию уратов в дистальных отделах трубочек. Кроме того, низкий pH мочи снижает растворимость мочевой кислоты, усиливая кристаллизацию.

Самой частой причиной ОПН является цитостатическая терапия у больных  или бластный криз при острой лейкемии. Последующий массивный клеточный лизис может превышать способность почек удалять попавшие в кровь метаболиты. ОПН обратима при раннем лечении.

Формирование конкрементов редко наблюдается при этом виде повреждения почек. Когда уровень мочевой кислоты превышает способность почек ее элиминировать, кислота начинает формировать кристаллы в почечных канальцах. Создается порочный круг, и развивающееся  функциональное поражение почек усиливает гиперкалиемию и гиперфосфатемию; фосфор и кальций связываются и преципитируют в почках. Гиперурикемия и гиперфосфатемия тяжело нарушают почечную функцию; гиперкалиемия и гипокальциемия меняют регулярный сердечный ритм, порождая аритмии, иногда смертные, и нервно-мышечную физиологию с потенциальными тетанией, конвульсией и мышечным спазмом. Поскольку клиренс мочевой кислоты, калия, кальция и  фосфата осуществляется, главным образом, почками, экскреторная способность последних "перенасыщается" и элиминация электролитов, токсичных веществ и препаратов осуществляется с большими трудностями с последующим риском аккумуляции и токсичности метаболитов.

Гиперкалиемия

Гиперкалиемия - самое опасное прямое следствие TLS. Она вызывает сердечно-сосудистую, нервно-мышечную и гастроинтестинальную ирритативность и ведет к отсроченному нарушению проводимости и реполяризации сердца. В свою очередь, эти изменения могут привести к атриовентрикулярной блокаде, желудочковой тахикардии, желудочковой фибрилляции или асистолии. Действия гиперкалиемии на сердце могут усиливаться гипонатриемией и гипокальциемией. Нервно-мышечные эффекты гиперкалиемии включают мышечную слабость и ирритативность, судороги, сокращения и парестезии в форме покалывания и жжения.

Гипокальциемия

Вследствие обратной взаимосвязи между кальцием и фосфором, гипокальциемия является результатом повышенного связывания фосфора с кальцием в кровотоке с формированием кальций-фосфатных солей.

Лабораторные детерминанты

Предотвращение и раннее выявление метаболических аномалий, вызванных TLS, включают оценку лабораторных данных и симптомов, связанных с повышенными уровнями мочевой кислоты, калия, фосфора. Постоянный мониторинг метаболических параметров включает определение сывороточных уровней электролитов (Na+, K+, Ca2+, Cl-, P), мочевой кислоты, лактатдегидрогеназы и почечные функциональные исследования, включая BUN и креатинин. Мониторинг лабораторных значений должен проводиться каждые 6-8 часов в течение первых 72 часов с момента начала химиотерапии. TLS определяется как наличие по меньшей мере двух из следующих лабораторных данных: гиперурикемии, гиперкалиемии, гиперфосфатемии и вторичной гипокальциемии (критерии Cairo-Bishop) (Таблица 2).

Таблица 2. Лабораторные показатели TLS

Мочевая кислота сыворотки

> 8 mg/dl

Калий сыворотки

> 5.5 meq/л

Фосфор сыворотки

> 7.0 мг/дл

Кальций сыворотки

<7.0 мг/дл

Азот мочевины крови

> 50 мг/дл

Креатинин сыворотки

> 1.6 мг/дл

Лактатдегидрогеназа

> 1500 IU/л

Газовый ацидоз артериальной крови

Низкий при метаболическом ацидозе

Ссылка на профиль в Google+

 

Link

comments powered by Disqus

 

 

 

 

 

 


Copyright (c) 2020 Konstantin Korchagin. All rights reserved.

k-korchagin@mail.ru

 

Link