Определения и термины.
Аксиллярная лимфодиссекция (АЛД): хирургическое удаление и последующее гистопатоморфологическое исследование лимфоузлов аксиллярной области. В настоящее время включает рутинное удаление лимфоузлов I и II уровня, лимфоузлы III уровня так же могут удаляться при пальпаторном интраоперационном исследовании этой группы. (так же употребляется термин аксиллярная диссекция, подмышечная лимфаденэктомия).
Визуализация лимфоузлов: методика с применением радиофармпрепарата для определения путей лимфооттока из ткани молочной железы.
Сигнальный лимфоузел: лимфоузел или несколько лимфоузлов, находящийся (хся) на пути лимфооттока от новообразования молочной железы. Макроскопически подозрительные лимфоузлы, обнаруженные в ходе картирования так же удаляются при проведении процедуры.
Биопсия сигнальных лимфоузлов (БСЛУ): хирургическое удаление сигнального лимфоузла (узлов) с последующим гистопатоморфологическим исследованием.
Диагностика поражения регионарных лимфатических узлов (ЛУ) имеет важное значение для определения прогноза и выбора оптимальной лечебной тактики. Из-за невысокой точности лучевых методов в диагностике метастатического поражения регионарных лимфоузлов (маммографии, ультразвукового исследования, рентгеновской компьютерной томографии, магнитнорезонансной томографии) морфологическая верификация остается основным способом установления изменений в регионарных лимфоколлекторах. Биопсия сигнальных лимфатических узлов (БСЛУ) относится к числу современных методов диагностики с чувствительностью, достигающей 92–96 %.
В 2005 г. Американское общество клинической онкологии (ASCO) впервые опубликовало руководство по биопсии сигнальных лимфатических узлов (БСЛУ) у больных раком молочной железы (РМЖ). В 2015 в данные рекомендации были внесены дополнения.
Показаниями для БСЛУ на сегодняшний день являются рак молочной железы ранних стадий с отсутствием признаков поражения регионарных лимфатических узлов. Кроме того, БСЛУ может быть предложена пациенткам, имеющим операбельный рак, но с мультицентричной или протоковой карциномой in situ и не имевшим оперативного вмешательства на молочной железе в анамнезе. Противопоказаниями для данной манипуляции принято считать распространенные формы РМЖ (Т3/Т4), воспалительный и протоковый рак.
Стандарты ASCO 2005, 2015
| Клинический параметр | Биопсия сигнальных лимфоузлов |
| Т1 или Т2 | Возможно |
| Т3 или Т4 | Не рекомендуется |
| Мультицентричная форма | Возможно |
| Дуктальная карцинома in situ (мастэктомия) | Возможно |
| Подозрительные, пальпируемые л/у | Не рекомендуется |
| Беременность | Не рекомендуется |
| Оценка парастернальных л/у | Возможно |
| Предшествующие операции на м/ж и подмышечной области | Возможно |
| Предоперационная системная терапия | Не рекомендуется |
Требования
| Клинические характеристики | Методы исследования | Оснащение
Минимальные требования |
Оснащение
Максимальные требования |
| Размер опухоли T1-2 | Клинический осмотр | ||
| УЗИ молочных желез | УЗ аппарат | УЗ аппарат | |
| Маммография | Маммограф | Маммограф | |
| Оценка статуса регионарных лимфоузлов | Клинический осмотр | ||
| УЗИ | УЗ аппарат | УЗ аппарат | |
| Маммосцинтиграфия с туморотропным РФП | Гамма-камера | ||
| Визуализация
Патоморфология |
Предоперационная лимфосцитиграфия с коллоидными РФП |
Гамма-камера |
|
| Интраоперацинноное определение | Гамма щуп | Гамма щуп, интраоперационна гамма-камера | |
| Срочное гистологическое исследования | Замороженные срезы/ окраска гемотоксилин-эозином |
Мета-анализ исследований показал высокую диагностическую точность БСЛУ и низкий процент ложноотрицательных заключений, в среднем, не превышающий 7 %.
| Исследование | БСЛУ | БСЛУ-АЛД | Ложно отрицательные % | Чувствительность |
| MILAN | 239 | 257 | 8,8 | 91,2 |
| SNAC | 544 | 544 | 8,2 | 92 |
| NSABP B-32 | 2804 | 2807 | 9,7 | — |
| GIVOM | 352 | 345 | 16,7 | 83,3 |
| НИИ Онкологии им. Н.Н. Петрова 2005 |
150 |
150 |
11.7 |
88.2 |
Накопленный клинический опыт показал существенное влияние техники биопсии сигнальных лимфатических узлов на точность получаемой диагностической информации.
В Российской Федерации для биопсии сигнальных лимфатических узлов, одобрена методика с применением радиоактивных коллоидных частиц, введенных в опухоль, вокруг опухоли или в подкожную клетчатку молочной железы, расположенную над опухолью – так называемая радионавигация, основана на активном накоплении сигнальными лимфатическими узлами коллоидных частиц.
Пример 1. Изображение сигнального лимфатического узла, полученное при исследовании на гамма-камере после введения радиоколлоидов
Последующее интраоперационное использование специализированных (гамма-детекторов позволяет определить сигнальные лимфатические узлы, расположенные в подмышечной области, у 88–90 % больных раком молочной железы.
Пример 2. Поиск сигнального лимфатического узла гаммащупом во время операции. Радиофармпрепарат введен накануне операции.
В настоящее время биопсия сигнальных лимфатических узлов относится к числу базовых методов диагностики поражения регионарных лимфатических узлов при РМЖ и рекомендуется экспертами международного противоракового союза в качестве стандартного метода при определении степени распространенности процесса у больных раком молочной железы.
На основании приказа МЗ РФ от 19 декабря 2015 г. № 1382 данный метод включен в Медицинские технологии ВМП из ОМС 09.00.15.002
Самая интересная и актуальная информация для педагогов на uchitelya.com