Классификация и диагностика гастритов и гастропатии

Воспалительные заболевания желудка могут широко категоризироваться на гастриты и гастропатии. Гастрит представляет преимущественно воспалительный процесс, тогда как гастропатия демонстрирует минимальное или отсутствие воспаления. Термин «гастрит» используется для обозначения ассоциированного с воспалением поражения слизистой. Однако повреждение и регенерация эпителиальных клеток не всегда сопровождаются мукозным воспалением. Это различие вызывает значительную путаницу, поскольку термин «гастрит» часто употребляется для описания эндоскопических или рентгенологических характеристик слизистой оболочки желудка, а не специфических гистологических находок. Повреждение и регенерация эпителиальных клеток с минимальным или отсутствием ассоциированного воспаления соответственно определяются как «гастропатия».

Причины, предыстория и терапевтические импликации гастропатии отличаются от гастрита:

  • Гастрит обычно вторичен к инфекционной или аутоиммунной этиологии, хотя может также развиваться в результате использования препаратов, аллергических реакций или экстремальных стрессорных реакций.
  • Гастропатия, как правило, вторична к эндогенным или экзогенным раздражителям, таким как рефлюкс желчи, злоупотребление алкоголем или приемом аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов. Однако гастропатия может быть также вторичной к ишемии, стрессу или хроническим застойным явлениям.

Слово «гастрит» нередко используется эндоскопистами для описания слизистой желудка вместо представления специфического эндоскопического набора признаков. Биопсия слизистой желудка необходима для установления точного диагноза гастрита или гастропатии.

ИСТОРИЯ

Существование воспаления желудка широко обсуждалось в  19-ом и начале 20-ого столетия. Было найдено, что посмертные дигестивные процессы заметно меняют слизистую оболочку желудка; поэтому истинное значение воспаления слизистой желудка было неопределенным. Это подтверждалось гистологической демонстрацией воспаления в образцах желудка, препарированных вскоре после смерти, и гастроскопией, начиная с 1920-ых и биопсии желудка с 1940-ых годов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГАСТРИТА И ГАСТРОПАТИИ

На текущий момент нет универсально принятой классификации гастрита/гастропатии, хотя несколько классификаций гастрита и гастропатии (например, Сиднейская система и стадирующая система Олга) были предложены (таблица 1). Гастрит классифицируется по гистологическим особенностям, динамике (острый или хронический), этиологии и предполагаемой патофизиологии. Однако классификации остаются спорными из-за недостаточности данных об этиологии и патогенезе, вариаций в номенклатуре и сосуществования более одного типа гастрита или гастропатии у индивидуума. Кроме того синдромы перекрываются по морфологическим чертам, и, таким образом, некоторые состояния классифицируются по этиологии, а другие — по морфологическим паттернам.

Большинство классифицирующих систем отличает острое, кратковременное заболевание от хронического, длительного заболевания. Термины, острые и хронические, также используются для описания типа воспалительного клеточного инфильтрата. Острое воспаление представляет инфильтрат нейтрофилами, тогда как хроническое воспаление характеризуется микстом из одноядерных клеток, в основном лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов.

Клинико-патологическая основа для классификации гастрита и гастропатии полагается на эти предложенные факторы (таблица 2). Однако существует много случаев диагностики хронического гастрита (обычно легкой формы), когда специфическая этиология не может быть определена путем гистопатологического анализа.

Таблица 1.Обновленная Сиднейская система классификации и градации гастрита.

 

Тип гастрита Этиологические факторы Синонимы гастрита
Неатрофический Helicobacter pylori? Другие факторы Поверхностный
Диффузный антральный гастрит (DAG)
Хронический антральный гастрит (CAG)
Интерстициальный — фолликулярный
Гиперсекреторный
Тип B*
Атрофический
Аутоиммунный Аутоиммунитет Тип A*
Диффузный корпоральный
Ассоциированный с пернициозной анемией
Многоочаговый атрофический Helicobacter pylori Тип В*, тип AB*
Диета Вызванный средовыми факторами (environmental)
? Окружающие факторы Метапластический
Специфические формы
Химический Химическое раздражение Реактивный
  • Желчь
Рефлюкс
  • НПВС
НПВС
  • ? Другие агенты
Тип C*
Радиационный Радиационное поражение
Лимфоцитарный Идиопатический? Иммунные механизмы Оспоподобный|вариолоформный (эндоскопический)
Глютен Ассоциированный с глютеновой болезнью
Лекарства (тиклопидин)
? H. pylori
Неинфекционный гранулематозный Болезнь Крона
Саркоидоз
Гранулематоз Вегенера и другой васкулиты  Гранулематоз с многоваскулитом
Инородные вещества
Идиопатический Изолированный гранулематозный
Эозинофильный Гиперсенситивность к пищевым продуктам Аллергический
? Другие аллергии
Другие инфекционные гастриты Бактерии (кроме H. pylori)  Флегмонозный
Вирусы
Грибки

НПВС: нестероидные противовоспалительные препараты.

* от aлфавитной категоризации гастрита отказались в исходной презентации Сиднейской Системы. Этот подход также рекомендуется сейчас. Использование термина «тип С» для обозначения атрофического или неатрофического гастрита, видимо, особенно вводит в заблуждение.

• Предложена замена терминов «гастрит» на «гастропатию» для описания состояния, являющегося результатом химического ожога.

(Dixon M, Genta R, Yardley J, Correa P; the Participants in the International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston. Classification and grading of gastritis: The updated Sydney system. Am J Surg Pathol 1996; 20:1161).

Таблица 2.Классификация гастрита и гастропатии

Острые формы

  • Острая геморрагическая и эрозивная гастропатия
  • Острый Helicobacter pylori гастрит
  • Редкие острые инфекционные гастриты

Стандартные формы

  • Helicobacter pylori гастрит
  • Химическая гастропатия
  • Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты

o   Рефлюкс желчи

o   Алкоголь

o   Другие (?)

  • Метапластический атрофический гастрит

o   Аутоиммунный

o   Средовой

  • Хронический гастрит/гастропатия неопределенного типа

Редкие формы

  • Постантрэктомический атрофический гастрит
  • Эозинофильный гастрит
  • Инфекционный гастрит

o   Бактериальный, кроме Helicobacter pylori

  • Helicobacter heilmannii
  • Флегмонозный
  • Mycobacterial
  • Сифилитический

o   Вирусный

o   Паразитный

o   Грибковый

  • Болезнь Крона
  • Саркоидоз
  • Изолированный гранулематозный гастрит
  • Лимфоцитарный гастрит
  • Заболевание Менетрира

ДИАГНОЗ

Биопсия слизистой обязана различать острый, хронический активный и хронический гастрит и гастропатию, так как эндоскопические и рентгенологические черты могут быть сходными, и клиническая симптоматика зачастую неточна в предсказании гистологических особенностей. Гистологические находки могут широко варьировать в пределах от эпителиальной гиперплазии до обширного повреждения эпителиальных клеток с инфильтрацией воспалительными клетками.

Изучение включало 488 взрослых, которые были рандомизированно отобраны из целой популяции и были обследованы с использованием гастроскопии и биопсии RedéenS, PeterssonF, JönssonKA, BorchK. RelationshipofgastroscopicfeaturestohistologicalfindingsingastritisandHelicobacterpyloriinfectioninageneralpopulationsample. Endoscopy 2003; 35:946).Авторы определили чувствительность и специфичность макроскопических особенностей (включая эритему, эрозии, отсутствие или грубость складок желудка и наличие видимых сосудов) относительно гистологических паттернов. Ни одна из эндоскопических находок не имела чувствительность более 57% для определения наличие гастрита или H. pylori инфекции. Подобные выводы были подтверждены и другими сообщениями. Другой проблемой обследования одной только эндоскопией является вариабельность трактовки эндоскопистом некоторых черт гастрита, таких как эритема.

Лабораторная оценка

Два типа лабораторных исследований доказали свою полезность для предсказания поражений слизистой желудка: неинвазивное тестирование на H. pylori инфекцию и измерения уровня изоферментов пепсиногена в сыворотке.

Тестирование на Helicobacterpylori

Неинвазивное тестирование на Helicobacterpylori обладает высокой чувствительностью и специфичностью для гастрита.

Изоферменты пепсиногена в сыворотке

Пепсиногены секретируются главными клетками дна и тела желудка и слизистыми клетками кардиального отдела, дна, тела, антрума и привратника. Пепсиноген I преимущественно секретируется главными клетками дна желудка, а пепсиноген II также секретируется в антруме. Таким образом, при состояниях, ассоциированных с гастритом дна желудка (как при пернициозной анемии), серологические концентрации пепсиногена I снижаются относительно пепсиногена II.

Низкие серологические уровни пепсиногена I ассоциированы с экстенсивной метаплазией кишечника. Метаплазия кишечника наблюдается у подавляющего большинства (88%) пациентов с серологическим уровнем пепсиногена I менее 25 нг/мл. Метаплазия кишечника наблюдается у подавляющего большинства (88%) пациентов с серологическим уровнем пепсиногена I менее 25 нг/мл. Соотношение изозимов пепсиногена I и II в сыворотке хорошо коррелирует с наличием метапластического атрофического гастрита (преимущественно аутоиммунного метапластического атрофического гастрита и пернициозной анемии). Соотношение пепсиногена I к пепсиногену II в сыворотке людей с нормальной слизистой оболочкой желудка составляет ~6.2. Наличие гастрита дна желудка точно предсказывается концентрацией пепсиногена I и соотношением изоферментов пепсиногена у ~70% пациентов (SamloffIM, VarisK, IhamakiT, etal. Relationships among serum pepsinogen I, serum pepsinogen II, and gastric mucosal histology. A study in relatives of patients with pernicious anemia. Gastroenterology 1982; 83:204). Соотношение может также быть полезным для скрининга членов семьи пациентов с пернициозной анемией и для идентификации пациентов в высоким риском рака желудка в эндемических странах или других популяциях c повышенным риском атрофии желудка. С другой стороны измерение пепсиногенов в сыворотке и их соотношение точно не различает неатрофический против антрум-ограниченого/предоминантного атрофического гастрита у бессимптомных пациентов или родственников первой степени у пациентов с раком желудка.

Биопсия

Точная гистологическая оценка гастрита и гастропатии зависит от оптимизации локуса биопсии и количества биопсийных образцов. Укрупненная эндоскопия может помочь в выявлении областей для биопсии.

Предпочтительные локусы для биопсии и их число варьируют в клинической практике. Однако эксперты пришли к общему согласию в отношении следующего подхода к биопсии:

  • Все грубые аномалии подлежат биопсии и забираются в отдельные емкости.
  • Cлизистая оболочка нормального вида, прилегающая к области поражения, также подлежит биопсии.
  • Множественные биопсии (от 2 до 5) тела и антрума должны проводиться для установления диагноза Helicobacterpylori или аутоиммунного гастрита.
  • Биопсия инцисура также полезна, поскольку она соответсвует переходной зоне между антрумом и телом желудка, где интестинальная метаплазия и атрофия наиболее часто выявляется в средовом метапластическом атрофическом гастрите.
  • Биопсия двенадцатиперстной кишки может быть полезной для диагностики некоторых форм хронического гастрита. Как пример, подобная биопсия может свидетельствовать о болезни Крона у больных с гранулематозным гастритом и глютеновой болезни у больных с лимфоцитарным гастритом.

Взаимодействия с патологом

Хорошие коммуникации между эндоскопистом и патологом не могут быть переоценены и оптимизирует интерпретацию биопсийных образцов. Это значительно упростилось с появлением цифровых эндоскопических изображений и отображения эндоскопических процедур в электронном медицинском отчете.

В отчет о биопсии патолог должен включать морфологическую классификацию гастрита или гастропатии (таблица 3).

Таблица 3. Морфологическая классификация гастрита или гастропатии

Локализация процесса Антрально-преобладающий, тело-преобладающий или пангастрит
Тип воспаления Острый, хронический, смешанный, эозинофильный или гранулематозный
Топография воспаления Диффузный или фокальный
Локализация в желудке
Атрофия Присутствует или отсутствует, степень выраженности*
Метаплазия кишечника Присутствует или отсутствует, степень выраженности *
Инфекционный агент Helicobacter pylori, Helicobacter heilmannii, вирус, другой

* Мягкая, умеренная или тяжелая.

0

1 комментарий

  1. Лечение рецидива хронического гастрита производят амбулаторно, курс лечения, включая диагностику, рассчитан на 14 дней.

    1+

Добавить комментарий

Войти с помощью: 

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *