ГлавнаяИнтернет-ресурсыРусскийАнглийскийФорум

Home 
Биология опухолей 
Раковые стволовые клетки 
Опухолевый ангиогенез 
Опухоли кожи 
Рак молочной железы 
Опухоли головного мозга 
Рак легких 
Рак желудка 
Опухоли печени 
Опухоли поджелудочной железы 
Рак простаты 
Саркомы 
Осложнения канцера 
Web-ресурсы 
Словарь терминов 

РОЛЬ КРАЯ РЕЗЕКЦИИ В ХИРУРГИИ САРКОМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Саркомы мягких тканей редкая группа злокачественных опухолей. В России в 2007 г. заболевших было 3245, что составило 0,7% от всех онкологических заболевании. Заболеваемость саркомами – 1,7 на 100 тыс. населения. Умерли 3085 человек, что в структуре смертности составило 1%, смертность – 1,5 на 100 тыс. населения России.

Это весьма разнообразная группа заболевании, включающая более 30 морфологических типов опухолей, обычно классифицируемых как СМТ. В гистологическом отношении они имеют мезенхимальное и нейроэктодермальное происхождение и растут из мезодермальных тканей конечностей (50%), туловища, забрюшинного пространства (40%), головы и шеи (10%).

Прогноз у взрослых больных с СМТ зависит от ряда факторов, включающих возраст пациента, размер, гистологическую форму, степень злокачественности и локализацию опухоли, а также стадию заболевания. Факторы, ассоциирующиеся с плохим прогнозом, – возраст старше 60 лет, опухоли более 5 см и высокая степень злокачественности.

Хирургический метод является одним из основных. В то время как опухоли низкой степени злокачественности излечивают только хирургически, саркомы высокой степени злокачественности имеют большую частоту локальных рецидивов и вероятность метастазирования и нуждаются в многокомпонетной терапии с обязательным этапом радикальной хирургии.

Пятилетняя выживаемость у больных без метастазов после радикальных операций варьирует, причем показатели отличаются в 1,5–2 раза в зависимости от степени злокачественности опухоли при разных морфологических типах.

За последние 30 лет хирургия сарком мягких тканей постоянно развивалась за счет внедрения новых технологий и критерий для определения радикальности. От калечащих операций, выполняющихся повсеместно в 70-х годах прошлого столетия, давно перешли на органосохранную хирургию. В настоящее время, как этап многокомпонентной терапии и как самостоятельный метод, в 95% случаев выполняются органосохранные вмешательства. Концентрация пациентов в специализированных онкоортопедческих клиниках позволяет четко соблюдать основные критерия радикальности хирургического пособия при саркомах мягких тканей. Краеугольным камнем в хирургии сарком является край резекции. Соблюдение микроскопического края резекции позволяет выполнять вмешательства согласно основным принципам хирургии сарком – абластичности и футлярности (блочности).

Ширина резекции определяется как расстояние от края опухоли до границы хирургического образца. Влияние края резекции на возникновение местных и отдаленных рецидивов длительное время привлекает внимание профессионального сообщества. Однако, несмотря на значительный объем исследований, по священных созданию системы описания краев резекции, до сих пор в мире не существует универсально принятой системы.

При определении уровня резекции хирургу приходится учитывать ряд принципов. Абластичность – удаление опухоли без вскрытия ее капсулы. Блочность удаление опухоли единым блоком с окружающими её анатомическими структурами, вовлеченными в опухолевый процесс, отступая от границ опухоли 5 см.

Футлярность – удаление мышечно-фасциальных футляров, в которых локализуется опухоль.

Говоря о качестве хирургического вмешательства, используют определение остаточной резидуальной болезни (R). Согласно этой системы, выделяют три категории: R0 = in sano, R1 = возможная микроскопическая остаточная опухоль, R2 = макро/микроскопическая остаточная опухоль. Процедура определения остаточной опухоли происходит после субъективной оценки хирурга и объективного морфологического исследования. При радикально выполненной операции частота рецидивов составляет около 12%, в то время как при наличии опухолевых клеток в крае резекции, частота рецидивов достигает 44%.

The Japanese Orthopaedic Association предложили свою несколько более сложную систему характеристики краев, которая комбинирует в себе ширину края резекции в сантиметрах (до 4 см) и качество края резекции, включая приблизительные характеристики (твердый, тонкий).

Таблица 1. Край резекции и местное рецидивирование первичных сарком мягких тканей

 

 

авторы

 

 

лок.

 

 

n

 

 

набл

(мес)

качество резекции

5-летняя LR

определение края

резекции

 

результат

 

частота

(%)

 

относ.

края

 

общая

LeVay 1994, PMH

все

321

80

NP

1-4 см

<1 cм

0 мм

NP

7%

17%

 

 

22%

Trovik 2000; SSG

L+T

559

89

патнатом.

край Enneking

адекват.

неадекват.

75%

25%

15%b

32%b

NP

Stefanovski 2002; CRO

все

395 (L+T:

273)

35

патнатом. граница по краю

негативная позитивная

68%

32%

20%

35%

26%

Stojadinovic 2002b; MSKCC

L

1156

50

патнатом.

граница по краю

негативная позитивная

81%

19%

18%а

35%а

18%

Koea

2003; MSKCC

L

911

35

Патологическая граница 1 мм

негативная позитивная

83%

17%

13%

22%

14% crude

Eilber et al.

2003; UCLA

L

607

88

патнатом.

граница по краю

негативная позитивная

98%

2%

NS NS

10%

Zagars et al.

2003; MDA

все

1225 (L+T:

601)

114

патнатом.

граница по краю

негативная сомнит. позитивная

66%

19%

15%

12%b

26%b

38%b

17%

McKee et al.

2004; RPCI/

SUNY

L+T

111

80

патнатом.

граница в мм

>10 мм

1-9 мм

0 мм

47%

41%

12%

16%

42%

42%

26% crude (29/111)

Gronchi

2005; INSCT

L+G

642

107

патнатом.

граница 1 мм

негативная позитивная

87%

13%

12%

26%

  14%

Dickinson

2006; WMC

NP

324

32

патнатом.

граница 1 ммс

≥1мм

< 1 mm

67%

33%

2-3,7

-кратное

10% crude (27/279)

Stoeckle

2006; IB

L+T

200

53

хирург./пат- анатом. консенсус UICC

 

74%

26%

 

 

Примечание: CRO  Centro di Riferimento Oncologico, Aviano, Italy; IB  Institut Bergoniй, Bordeaux, France;

INSCT - Istituto Nazionale per lo Studio et la Cura dei Tumori, Milano, Italy; MDA - M.D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas;

MSKCC - Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York; NCI/ALH - The Netherlands Cancer Institute, Antoni van Leeuwenhoek Hospital, Amsterdam,  NL;

PMH - Princess Margaret Hospital, Toronto,Canada;  RPCI/SUNY - Roswell Park Cancer Institute/State University of New York, Buffalo, NY; SSG - Scandinavian Sarcoma Group; UCLA - University  of California, Los Angeles; WMC - The West Medical Centre, Brisbane, Australia;

ЛТ лучевая терапия; L – конечность; T  туловище;  G – плечевой и тазовый пояс; NP– не установлено; NS - не указано; LR - местное рецидивирование; F-up - продолжительность наблюдения; Crude – предварительно;

а - Включает 2,084 СМТ всех анатомических областей; b - Приблизительная оценка; c - 9 категорий оценки края резекции.

 В последнем обзоре E. Stoeckle (2009) проанализированы работы, посвященные описанию уровня местного рецидивирования. Изучалась частота рецидивирования в зависимости от края резекции и проведенной лучевой терапии. Пациенты стратифицированы на группы, получающие только хирургическое лечение и совместно хирургическое лечение с лучевой терапией. Уровень местного рецидивирования составил 21%, 22%, 16% в ряду использования только хирургического лечения, хирургии и послеоперационной лучевой терапии и хирургии совместно пред  и послеоперационной лучевой терапией. В этих работах край резекции охарактеризован по ширине: от 0 мм и до 4 см (широкая резекция). Большинство хирургов ограничиваются шириной края в 1 мм.

Многие исследователи придерживались системы Enneking (субтотальная, краевая, широкая резекция), определяющей радикальность хирургического вмешательства. В некоторых случаях для уменьшения размера опухоли проводилась лучевая терапия. Край резекции оценивался как негативный, позитивный и неясный. Было показано отсутствие различий в частоте рецидивирования между группами больных без и с послеоперационной лучевой терапией, когда последняя назначалась всем как этап лечения. Однако было показано снижение частоты местных повторов когда использовалась лучевая терапия при краях R1 (25% с лучевой против 44% без). Также отмечено некоторое уменьшение (16%-21%) частоты рецидивирования при использовании лучевой терапии в предоперационном периоде с продолжением в послеоперационном. Было показано отсутствие различий в общей выживаемости в группах пациентов, получавших индукционную и/ или профилактическую лучевую терапию, и группой хирургического лечения.

В доминирующем числе исследований фигурируют две категории краев: позитивный и негативный, между которыми выявлено двукратное различие в уровне местного рецидивирования. Результаты получились более вариабельными, когда уровень края резекции делят по трем и более категориям.

Обобщенные данные по эволюции изучения края резекции в хирургии сарком представлены в табл.1.

Важная роль в лечении данной группы пациентов от водится адекватному предоперационному стадированию процесса. Было показано, что недостаточный объем предоперационного обследования или неточная интерпретация результатов значительно увеличивают риск локального рецидива. При недостаточном планировании вмешательства, резидуальная опухоль определяется в 61% случаев.

Таким образом, край резекции, в отличие от размера, степени дифференцировки и анатомических взаимоотношений опухоли, является контролируемым прогностическим фактором при лечении сарком мягких тканей. Для снижения частоты выявления положительного края резекции важным фактором, помимо соблюдения основных принципов хирургического лечения сарком мягких тканей, является тщательное обследование и точное планирование вмешательства.

 

Ссылки:

 

Link

comments powered by Disqus

 

 

 

Диагностика саркомы мягких тканей 
Край резекции в хирургии сарком 
Рабдомиосаркомы 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


Copyright (c) 2013 Konstantin Korchagin. All rights reserved.

k-korchagin@mail.ru