ГлавнаяИнтернет-ресурсыРусскийАнглийскийФорум

Home 
Биология опухолей 
Раковые стволовые клетки 
Опухолевый ангиогенез 
Опухоли кожи 
Рак молочной железы 
Опухоли головного мозга 
Рак легких 
Рак желудка 
Опухоли печени 
Опухоли поджелудочной железы 
Рак простаты 
Саркомы 
Осложнения канцера 
Web-ресурсы 
Словарь терминов 

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ САРКОМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

В начале становления учения о саркомах (конец IX-начало XX вв) опухоли, исходя из их морфологического строения, делились на веретеноклеточные, круглоклеточные и полиморфноклеточные. Позже пришло понимание о необходимости гистогенетического классификационного подхода (опухоли соединитель ной ткани, мышечной, нервной, жировой и т.д.). В доиммуногистохимическую эру этот, безусловно позитивный шаг, был сопряжен с достаточно большим числом ошибок, обусловленных несовершенством самих диагностических методик. Современные представления об опухолях мягких тканей (и не только) сформировались благодаря широкому распространению иммуногистохимии, причем достижения молекулярной генетики последних 10-15 лет постоянно вносят свои коррективы в те или иные характеристики бластом, меняя их положение в раз личных нишах классификационных схем.

Последняя классификация ВОЗ, посвященная мягким тканям, увидела свет менее полугода тому назад (рис. 1). В связи с тем, что вычленение из нее только злокачественных вариантов (собственно сарком) повлекло бы разрушение структуры классификации, приводим ее полный перевод.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ (ВОЗ, 2013)а, б

ОПУХОЛИ ЖИРОВОЙ ТКАНИ

Доброкачественные

    Липома.....................................................................................................................................8850/0

    Липоматоз................................................................................................................................8850/0

    Липоматоз нерва ......................................................................................................................8850/0

    Липобластома/липобластоматоз................................................................................................ 8881/0

    Ангиолипома ............................................................................................................................8861/0

    Миолипома ..............................................................................................................................8890/0

    Хондроидная липома ................................................................................................................8862/0

    Внепочечная ангиомиолипома .................................................................................................. 8860/0

    Вненадпочечниковая миелолипома .......................................................................................... 8870/0

    Веретеноклеточная ....................................................................................................................8857/0

    Плеоморфная липома ................................................................................................................8854/0

    Гибернома ................................................................................................................................8880/0

Промежуточные (местно агрессивные)

    Атипическая липоматозная опухоль ...........................................................................................8850/1

    высокодифференцированная липосаркома ................................................................................8850/3

Злокачественные

    Дедифференцированная липосаркома .................................................................................. 8858/3

    Миксоидная липосаркома ................................................................................................................. 8852/3

    Плеоморфная липосаркома ............................................................................................................. 8854/3

    Липосаркома БДУ ..................................................................................................................................... 8850/3

ФИБРОБЛАСТИЧЕСКИЕ/МИОФИБРОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные

    Узловатый фасциит ...................................................................... 8828/0*

    Пролиферирующий фасциит .............................................8828/0*

    Пролиферирующий миозит .................................................8828/0*

    Оссифицирующий миозит

    Фиброзно-костная псевдоопухоль опухоль пальцев

    Ишемический фасциит

    Эластофиброма ................................................................................ 8820/0

    Фиброзная гамартома младенцев

    Шейный фиброматоз

    Ювенильный гиалиновый фиброматоз

    Фиброматоз с [цитоплазматическими] включениями телец

    Фиброма сухожильного влагалища ................................. 8813/0

    Десмопластическая фибробластома............................... 8810/0

    Миофибробластома маммарного типа ........................ 8825/0

    Кальцифицирующаяся апоневротическая фиброма .......................................8816/0*

    Ангиомиофибробластома ....................................................... 8826/0

    Клеточная ангиофиброма ....................................................... 9160/0

    Фиброма шейного типа............................................................. 8810/0

    Фиброма Гарднера ......................................................................... 8810/0

    Кальцифицирующаяся фиброзная опухоль............8817/0*

Промежуточные (местно агрессивные)

    Ладонный/подошвенный фиброматоз .......................................................................................8813/1*

    Фиброматоз десмоидного типа.......................................................................................................... 8821/1

    Липофиброматоз......................................................................................................................8851/1*

    Гигантоклеточнаяфибробластома................................................................................................... 8834/1

    Промежуточные (редко метастазирующие) Выбухающая дерматофибросаркома ............................ 8832/1*

    Фибросаркоматозная выбухающая дерматофибросаркома .............................................................8832/3*

    Пигментрированная выбухающая дерматофибросаркома .............................................................8833/1*

    Солитарная фиброзная опухоль ....................................... 8815/1*

    Злокачественная солитарная фиброзная опухоль ....................................................................... 8815/3

    Воспалительная миофибробластическая опухоль .................................................................................................... 8825/1

    Миофибробластическая саркома низкой степени злокачественности ....................................................................... 8825/3*

    Миксовоспалительная фибробластическая саркома/Атипическая миксовоспалительная фибробластическая опухоль ..........8811/1*

    Фибросаркома младенцев.............................................................................................................................................. 8814/3

Злокачественные

    Фибросаркома взрослых ................................................................................................................................................. 8810/3

    Миксофибросаркома.......................................................................................................................................................... 8811/3

    Фибромиксоидная саркома низкой степенизлокачественности ....................................................................... 8840/3*

    Склерозирующаяся эпителиоидная фибросаркома................................................................................................8840/3*

ТАК НАЗЫВАЕМЫЕ ФИБРОГИСТИОЦИТАРНЫЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные

    Теносиновиальная гигантоклеточная

      локализованный тип................................................................................................. 9252/0

      диффузный тип............................................................................................................9252/0*

      злокачественная...........................................................................................................9252/3*

    Глубокая доброкачественная фиброзная гистиоцитома........................................................ 8831/0

Промежуточные (редко метастазирующие)

    Плексиформная фиброгистиоцитарная опухоль ...................................................................... 8835/1

    Гигантоклеточная опухоль мягких тканей ..........................................................................9251/1

ОПУХОЛИ ГЛАДКОМЫШЕЧНОЙ ТКАНИ

Доброкачественные

    Глубокая лейомиома ..................................................................... 8890/0

Злокачественные

    Лейомиосаркома (исключая кожную) .......................... 8890/3

ПЕРИЦИТАРНЫЕ (ПЕРИВАСКУЛЯРНЫЕ) ОПУХОЛИ

    Гломусная опухоль (и ее варианты).......................................................................................... 8711/0

    Гломангиоматоз.........................................................................................................................................8711/!*

    Злокачественная гломусная опухоль........................................................................................ 8711/3

    Миоперицитома........................................................................................................................................8824/0

    Миофиброма................................................................................................................................................8824/0

    Миофиброматоз........................................................................................................................................8824/1

Ангиолейомиома.......................................................................................................................................8894/0

ОПУХОЛИ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ

Доброкачественные

    Рабдомиома...................................................................................................................................................8900/0

    Взрослый тип...............................................................................................................................................8904/0

    Фетальный тип ............................................................................................................................................8903/0

    Генитальный тип.......................................................................................................................................8905/0

Злокачественные

    Эмбриональная рабдомиосаркома (включая ботриоидную, анапластическую) .............. 8910/3

    Альвеолярная рабдомиосаркома (включая солидную, анапластическую) ....................... 8920/3

    Плеоморфная рабдомиосаркома............................................................................................................... 8901/3

    Веретеноклеточная/склерозирующаяся рабдомиосаркома ........................................................... 8912/3

СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Доброкачественные

    Гемангиома.....................................................................................................................................................9120/0

    Синовиальная Венозная................................................................................................................................9122/0

    Артериовенозная гемангиома/мальформация .................................................................................9123/0

    Внутримышечная..............................................................................................................................................9132/0

    Эпителиоидная гемангиома..........................................................................................................................9125/0

    Ангиоматоз

    Лимфангиома......................................................................................................................................................9170/0

Промежуточные (местно агрессивные)

    Капошиформная гемангиоэндотелиома...................................................................................................9130/1

Промежуточные (редко метастазирующие)

    Ретиформная гемангиоэндотелиома...........................................................................................................9136/1*

    Папиллярная интралимфатическая ангиоэндотелиома .................................................................... 9135/1

    Смешанная гемангиоэндотелиома..................................................................................................................9136/1

    Псевдомиогенная (схожая с эпителиоидной саркомой) гемангиоэндотелиома .........................9136/1

    Саркома Капоши ...............................................................................................................................................9140/3

Злокачественные

    Эпителиоидная гемангиоэндотелиома............................................................................................................ 9133/3

    Ангигиосаркома мягких тканей...........................................................................................................................9120/3

КОСТНО-ХРЯЩЕВЫЕ ОПУХОЛИ

    Хондрома мягких тканей..........................................................................................................................................9220/0

    Внескелетная мезенхимальная хондросаркома ............................................................................................ 9240/3

    Внескелетная остеосаркома..................................................................................................................................... 9180/3

СТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА

    Доброкачественная стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта .............................................. 8936/0

    Стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта с неясным потенциалом злокачественности ................8936/1

    Злокачественная стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта ..........................................................8936/3

ОПУХОЛИ НЕРВОВ

Доброкачественные

    Шваннома (включая варианты) ............................................................................................................9560/0

    Меланоцитарная шваннома.................................................................................................................... 9560/1*

    Нейрофиброма (включая варианты)............................................................................................... 9540/0

    Плексиформнаянейрофиброма.......................................................................................................... 9550/0

    Периневриома.....................................................................................................................................................9571/0

    Злокачественная периневриома.......................................................................................................... 9571/3

    Зернисто-клеточнаяопухоль.................................................................................................................. 9580/0

    Миксома нервакожи...................................................................................................................................... 9562/0

    Солитарная ограниченная неврома.................................................................................................. 9570/0

    Эктопическая менингиома....................................................................................................................... 9530/0

    Назальная гетеротопия глии

    Доброкачественная Тритон-опухоль

    Гибрид-опухоли нервов..............................................................................................................................9563/0*

Злокачественные

    Злокачественная опухоль периферического нервного ствола ............................................................................... 9540/3

    Эпителиоидная злокачественная опухоль периферического нервного ствола ................................9542/3*

    Злокачественная Тритон-опухоль.................................................................................................................................... 9561/3

    Злокачественная зернисто-клеточная опухоль .................................................................................................... 9580/3

    Эктомезенхимома.........................................................................................................................................................................8921/3

ОПУХОЛИ НЕЯСНОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ

Доброкачественные

    Акральная фибромиксома......................................................................................................................... 8811/0

    Внутримышечная миксома (включая клеточный вариант) ............................................. 8840/0

    Юкста-артикулярная миксома............................................................................................................... 8840/0

    Глубокая («агрессивная») ангиомиксома ......................................................................................8841/0*

    Плеоморфная гиалинизирующая ангиоэктатическая опухоль .................................................. 8802/1*

    Эктопическая гамартоматозная тимома....................................................................................... 8587/0

Промежуточные (местно агрессивные)

    Гемосидеротическая фибролипоматозная опухоль...................................................................8811/1*

Промежуточные (редко метастазирующие)

    Атипическая фиброксантома................................................................................................................. 8830/1

    Ангиоматозная фиброзная гистиоцитома ..................................................................................8836/1

    Оссифицирующая фибромиксоидная опухоль .... 8842/0

    Злокачественная оссифицирующая фибромиксоидная опухоль .................................................... 8842/3

    Смешанная опухоль без уточнений.................................................................................................. 8940/0

    Злокачественная смешанная опухоль без уточнений .................................................................................... 8940/3

    Миоэпителиома.................................................................................................................................................8982/0

    Миоэпителиальная карцинома .............................................................................................................8982/3

    Доброкачественная фосфатурическая мезенхимальная опухоль ......................................................... 8990/0

    Злокачественная фосфатурическая мезенхимальная опухоль ......................................................... 8990/3

Злокачественные

    Синовиальная саркома без уточнений........................................................................................... 9040/3

    Веретеноклеточная синовиальная саркома ................................................................................9041/3

    Бифазная синовиальная саркома........................................................................................................ 9043/3

    Эпителиоидная саркома ........................................................... 8804/3

    Альвеолярная мягкотканая саркома ................................ 9581/3

    Светлоклеточная саркома мягких тканей .................. 9044/3

    Внескелетная миксоидная хондросаркома ............... 9231/3

    Внесклетная саркома Юинга ................................................ 9364/3

    Десмопластическая мелко-круглоклеточная опухоль .................................................................................................... 8806/3

    Внепочечная рабдоидная опухоль ................................... 8963/3

Опухоли с периваскулярной эпителиоидноклеточной дифференцировкой (PECома)

    Доброкачественная PECома без уточнений ............ 8714/0*

    Злокачественная PECома без уточнений .................... 8714/3

    Интимальная саркома ................................................................9137/3*

НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ/НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ САРКОМЫ

    Недифференцированная веретеноклеточная саркома .................................................. 8801/3

    Недифференцированная плеоморфная саркома ................................................................ 8802/3

    Недифференцированная круглоклеточная саркома ........................................................ 8803/3

    Недифференцированная эпителиоидная саркома ............................................................ 8804/3

    Недифференцированная саркома без уточнений.................................................................................... 8805/3

а Морфологический код Международной Классификации Онкологических Болезней (ICD O) (2000).

Поведение опухоли закодировано как:

    • 0 - для доброкачественных опухолей,
    • 1 - для неопределенной злокачественности или неясного поведения,
    • 2 - для карциномы in situ или III степени злокачественности внутриэпителиальных неоплазий и
    • 3 - для злокачественных опухолей;
  •  

    б Классификация является модификацией предыдущей гистологической классификации опухолей ВОЗ (2002), с учетом современных представлений об этих опухолях.

    * Эти новые коды были одобрены Комитетом Международного Агентства по изучению рака / ВОЗ для ICD O в 2012 г.

     

    Для клинициста важно ориентироваться в основных рубриках новой классификации (выделены жирным шрифтом). Она насчитывает 12 пунктов:

    • Опухоли из жировой ткани (липосаркома),
    • Фибробластические/миофибробластические опухоли (фибросаркома),
    • Так называемые фиброгистиоцитарные опухоли (редко метастазирующие – плексиформная фиброгистиоцитарная опухоль, гигантоклеточная опухоль мягких тканей),
    • Опухоли из гладкомышечной ткани (лейомиосаркома),
    • Перицитарные (периваскулярные опухоли) (злокачественная гломусная опухоль),
    • Опухоли из скелетной мускулатуры (рабдомиосаркома),
    • Сосудистые опухоли мягких тканей (ангиосаркома, эпителиоидная гемангиоэпителиома),
    • Костно-хрящевые опухоли (мезенхимальная хондросаркома, экстраскелетная остеосаркома),
    • Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (злокачественная СО ЖКТ),
    • Опухоли нервного ствола (злокачественная опухоль периферического нервного ствола, злокачественная Тритон-опухоль, злокачественная гранулоклеточная опухоль, эктомезенхимома),
    • Опухоли неясной дифференцировки (саркомы: синовиальная, эпителиоидная, альвеолярная, светлоклеточная, Юинга, десмопластическая круглоклеточная, интимальная, PEComa и др.),
    • Недифференцированные/неклассифицируемые саркомы (веретеноклеточная, плеоморфная, круглоклеточная, эпителиоидная, неклассифицируемая).

    Новыми являются три рубрики:

    • Опухоли периферического нервного ствола (перенесены из классификации опухолей нервной системы с изменениями и дополнениями),
    • Стромальные опухоли желудочно-кишечного трак та (сдублированы из классификации опухолей желудочно-кишечного тракта),
    • Недифференцированные/неклассифицируемые саркомы.

    Существенным отличием новой классификации от предыдущей следует считать изменение в принципах определения степени злокачественности мягкотканых новообразований (G). Если в классификации ВОЗ 2002 г. рекомендовались две основные системы такого определения (NCI и FNCLCC), и даже были приведены попытки их сопряжения, то классификация 2013 г. полностью от казалась от американского варианта (NCI), признав его менее точным, и рекомендует определение G лишь по системе FNCLCC, сохраняя при этом и двухстепенное деление на опухоли низкой степени злокачественности (low grade) и высокозлокачественные (high grade) саркомы (TNM). Эти рекомендации выглядят так:

    а) дифференцировка опухоли

      1 балл – саркомы, весьма схожие с нормальной зрелой мезенхимальной тканью взрослого,

      2 балла – саркомы с четко определенным гистологическим типом,

      3 балла – эмбриональные и недифференцированные саркомы, саркомы сомнительного типа.

    б) число митозов (определятся на 10 полей зрения большого увеличения микроскопа)

      1 балл – 0-9 митозов,

      2 балла – 10-19 митозов,

      3 балла – > 19 митозов.

    в) некрозы опухоли

      0 баллов – нет некрозов,

      1 балл – < 50 % ,

      2 балла – ≥ 50 %.

    г) гистологическая степень злокачественности (G)

      G1 – сумма баллов 2-3,

      G2 – сумма баллов 4-5,

      G3 – сумма баллов 6-8.

    Для облегчения определения дифференцировки опухолей в системе FNCLCC – единственной составляющей, не имеющей количественных характеристик и от этого наиболее субъективной (см. пункт «а» выше), и, соответственно, наиболее уязвимой с точки зрения правильности оценки, классификация ВОЗ 2013 года приводит следующий перечень новообразований с их балльной характеристикой:

      • хорошо дифференцированная липосаркома, хорошо дифференцированная лейомиосаркома, злокачественная нейрофиброма, хорошо дифференцированная фибросаркома – каждая по 1 баллу;
      • миксоидная липосаркома, поверхностная лейомиосаркома, поверхностная злокачественная опухоль периферического нервного ствола, миксофибросаркома, миксоидная хондросаркома, поверхностная ангиосаркома – по 2 балла;
      • высокозлокачественная миксоидная (круглоклеточная) липосаркома, плеоморфная липосаркома, дедифференцированная липосаркома, рабдомиосаркома, низкодиффеенцированная/плеоморфная лейомиосаркома, низкодифференцированная/эпителиоидная ангиосаркома, низкодифференцированная злокачественная опухоль периферического нервного ствола, злокачественная Тритон-опухоль, синовиальная саркома, вне скелетная остеосаркома, внескелетная саркома Юинга, мезенхимальная хондросаркома, светлоклеточная саркома, альвеолярная саркома мягких тканей, злокачественная рабдоидная опухоль, недифференцированная (веретеноклеточная и плеоморфная) саркома – по 3 балла.

    Рассмотренная трехстепенная градация злокачественности сарком коррелирует с двухстепенной следующим образом: опухоли low grade включают в себя G1, а новообразования high grade – G2 и G3.

    Рис. 2. Общий вид удаленных сарком.

    а – липосаркома, б – рабдомиосаркома, в – стромальная опухоль желудка, г – злокачественная опухоль периферического нервного ствола.

    Рис. 3. Микроскопическое строение основных вариантов сарком. Окраска гематоксилином и эозином.

    а – липосаркома, б – фибросаркома, миксоидный вариант, в – лейомиосаркома, г  рабдомиосаркома, д – ангиосаркома, е – стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта, ж  злокачественная опухоль периферического нервного ствола, эпителиоидный вариант (окраска на слизь с докраской пикрофуксином), з – саркома Юинга.

    Рис. 4. Иммуногистохимическая экспрессия некоторых антител в саркомах.

    а – белок S-100 в липосаркоме, б – виментин в фибросаркоме, в – гладкомышечный актин в лейомиорсаркоме (биоптат), г – десмин в рабдомиосаркоме, д – мышечный специфический актин в рабдомиосаркоме, е – CD117 в эпителиоидном варианте стромальной опухоли желудочно-кишечного тракта, ж – цитокератины в бифазной синовиальной саркоме (препарат проф. С. В. Петрова), з – Ki-67 в лейомиосаркоме.

    Если макроскопически определить гистогенетическую принадлежность той или иной саркомы удается далеко не всегда (рис. 2), то и микроскопическая диагностика этих опухолей является одним из самых сложных разделов онкоморфологии (рис. 3). Это объясняется как трудностью разграничения отдельных подвидов бластом внутри гистогенетически единой группы (опухоли жировой ткани, фибробластические/миофибробластические опухоли), так и сходным фенотипом разных по происхождению новообразований (веретеноклеточные опухоли – из нервной, гладкомышечной, соединитель ной ткани, стромальная опухоль желудка; мелко круглоклеточные опухоли – саркома Юинга, альвеолярная рабдомиосаркома и т.д.). Еще одним источником диагностических трудностей является появление новых нозологических форм (таких экзотических, как например мезенхимальная фосфатурическая опухоль). По не которым данным в доиммуногистохимическую эру процент ошибочных диагнозов достигал 50, при этом львиная доля ошибок приходилась именно на мягкотканные новообразования.

    Ситуация изменилась кардинальным образом после появления иммуногистохимических (ИГХ) методов диагностики. При этом, если ИГХ и рассматривается как вспомогательный метод (вполне справедливо), то применительно к мягкотканным образованиям эта «вспомогательность» скорее обязательна, нежели факультативна (рис. 4).

    Абсолютных, строго специфичных маркеров нет; виментин экспрессируется в большинстве мезенхимальных образований, мышечные маркеры (десмин, актин, миогенин) – в мышечных и некоторых других опухолях, цитокератины в синовиомах, CD68 характерен для гистиоцитом, а CD99 – для саркомы Юинга и примитивных нейроэктодерммальных опухолей. Этот список можно продолжать долго, поскольку постоянно появляются все новые и новые ИГХ маркеры.

    На сегодня хорошо известны основные генетические изменения в саркомах. Приведем некоторые из них: альвеолярная мягкотканая саркома – t(X;17)(p11;q25), ангиоматозная фиброзная гистиоцитома – t(12;22)(q13;q12), t(12;16)(q13;p11), t(2;22)(q33;q12), мягкотканая светлоклеточная саркома – t(12;22)(q13;12), выбухающая дерматофибросаркома – t(17;22)(q21;q13), эпителиоидная саркома – аномалии 22q, саркома Юинга/примитивная нейроэктодермальная опухоль – t(11;22)(q24;q12) и еще 5 аномалий, фибросаркома у детей – t(12;15)(p13;q26), трисомия 8, 11, 17, 20. При этом каждой хромосомной аномалии сопутствуют свои генетические изменения (преимущественно в разновидностях гена EWSR1). Так вот – ни один из этих генов не обладает ни предиктивной, ни доказанной прогностической значимостью.

    Многочисленные попытки ИГХ и молекулярной генетики в определении предиктивности у сарком на сегодняшний день, к сожалению, безуспешны. То же самое можно сказать и о прогностических факторах – пока самые современные методы их не выявили. До сих пор, как это было и ранее, основными прогностическими факторами у больных с саркомами являются: дифференцировка опухоли, количество митозов, объем/площадь некрозов, размер опухоли, локализация (поверхностная/глубокая, конечность/не конечность), наличие метастазов, стадия процесса, пол, возраст, гистологический вариант, общее состояние больного, вовлечение в процесс костей и сосудов, состояние краев резекции (радикальность оперативного лечения), наличие или отсутствие лучевой терапии, ответ на лечение. Удельная значимость этих факторов и является одной из основных мишеней современных разработок.

    Ссылки:

    • Искать в SciVerse

    • Искать в PubMed

    • Искать в Europe PubMed Central

       

       

      Link

      comments powered by Disqus

     

 

 

Диагностика саркомы мягких тканей 
Край резекции в хирургии сарком 
Рабдомиосаркомы 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


Copyright (c) 2013 Konstantin Korchagin. All rights reserved.

k-korchagin@mail.ru