ГлавнаяИнтернет-ресурсыРусскийАнглийский

Home 
Биология опухолей 
Раковые стволовые клетки 
Опухолевый ангиогенез 
Опухоли кожи 
Рак молочной железы 
Опухоли головного мозга 
Рак легких 
Рак желудка 
Опухоли печени 
Опухоли поджелудочной железы 
Рак простаты 
Саркомы 
Противоопухолевое лечение 
Раковые осложнения 
Web-ресурсы 

СОВРЕМЕННАЯ ХИРУРГИЯ РАКА ЖЕЛУДКА

Рак желудка (РЖ) остается одним из основных жизнеугрожающих онкологических заболеваний человека в XXI веке. Ежегодно в мире диагностируется до 800 000 новых случаев, при этом аденокарцинома желудка занимает второе место, уступая раку легкого. В США регистрируется до 25 тыс. новых случаев ежегодно, причем 40% больных  из числа впервые выявленных умирает. Несмотря на раз работку новых схем лечения, 5-летняя выживаемость при РЖ в США и странах Западной Европы не превышает 15%. Важной и очень тревожной тенденцией является неуклонный рост доли проксимальных раков. По данным Powell J. et al. в Европе проксимальный рак и рак кардии составляет 47% всех злокачественных опухолей желудка. Лидером по заболеваемости – 114,7 на 100 тыс. населения – является Япония, однако это единственная страна в мире, где удалось добиться 50% 5-летней выживаемости. Поэтому основой для внедрения новых стандартов хирургического лечения являются результаты рандомизированных исследований, проводимых онкологами Японского Национального Института Рака (JNCC) и Японского Общества по Исследованию Рака Желудка (JRSGC).

А – Тis; B – T1; С – T2; D – T3

Рис.1. Кривые  выживаемости при различных стадиях РЖ

А – N0; B – N1; C – N2; D – N3

Рис. 2. Кривые  выживаемости в зависимости от степени поражения лимфоколлектора

За последние три десятилетия произошел существенный прогресс как в диагностике, так и в лечении РЖ. Операция, подразумевающая полное удаление опухоли, остается единственным методом, дающим надежду на излечение. Однако многие положения данного метода претерпели кардинальные изменения.

Как хирургические подходы, так и выживаемость во многом зависят от распространенности опухоли, то есть от глубины инвазии и наличия или отсутствия метастазов в регионарных лимфоколлекторах. Иллюстрацией этому являются следующие диаграммы из базы данных Memorial Sloan Kettering Cancer Center Department of Surgery (рис. 1, рис. 2).

Таким образом, основой выбора оптимального объе ма и метода хирургического вмешательства является ин дивидуальный подход в зависимости от распространен ности и характера заболевания.

Малоинвазивные методы лечения рака желудка

Единственной формой злокачественной опухоли желудка, дающей возможность добиться стопроцентного излечения, является ранний РЖ. Согласно определению JRSGC, ранним раком следует считать первичную карци ному желудка, поражающую слизистую оболочку до под слизистого слоя. Согласно японской классификации, ранний рак определяется как Type 0. В свою очередь, макроскопически по форме роста он разделяется на 3 подтипа:

  • 1 тип: полиповидная опухоль, выступающая над уровнем слизистой оболочки более 0,5 мм;
  • 2 тип: поверхностная опухоль, выступающая над поверхностью либо расположенная ниже нее не более чем на 0,5мм, она также имеет 3 подтипа:
    • а) поверхностно приподнятый тип;

      б) поверхностно плоский тип;

      с) поверхностно вдавленный тип;

  • 3 тип: изъязвленная опухоль.

При определении показаний к выполнению эндоскопической мукозэктомии основным критерием является не только глубина инвазии, но и размер опухоли в сочетании с формой роста и гистологической структурой. Обоснованием возможности выполнения эндоскопической мукозэктомии при раннем раке явился анализ базы данных JRSGC. Было проанализировано более 1000 случаев раннего рака с сопоставлением глубины инвазии, часто ты поражения лимфоколлектора и выживаемости больных. Анализ показал, что при опухолях до 2 2,5см, ограниченных слизистой, лимфоузлы поражаются лишь в 3% случаев, в то время как при инвазии в подслизистый слой поражение лимфоколлектора отмечается в 20% случаев. Эти данные, определенные эмпирически, позволили обосновать показания к эндоскопической мукозэктомии:

  • начальный рак желудка, ограниченный слизистой оболочкой;
  • высоко  и умеренно дифференцированная аденокарцинома;
  • 1 тип; 2а тип менее 2 см и 2с тип менее 1 см;
  • отсутствие изъязвлений в опухоли.

После мукозэктомии производится тщательное гистологическое исследование опухоли. При наличии признаков нерадикальности вмешательства или инвазии опухоли в подслизистый слой, а также при низко  и недифференцированном вариантах рака выполняется резекция желудка.

Takekoshi et al. представил данные 308 эндоскопических мукозэктомий. У 44 (14,3%) больных после морфологического исследования была выполнена радикальная резекция желудка; рецидивов заболевания не было, все пациенты пережили 5-летний период. Kojima et al. проанализировали результаты эндоскопической мукозэктомии из 12 японских центров: 5-летняя выживаемость составила 99%. На основании этих результатов Японским обществом по изучению рака желудка эндоскопическая мукозэктомия при раннем РЖ признана стандартным вмешательством. Таким образом, данный метод позволяет получить исчерпывающую информацию о первичной опухоли и при четком соблюдении показаний и технологии операции добиться хороших отдаленных результатов.

Говоря о достижениях хирургии РЖ, нельзя не остановиться на лапароскопической резекции желудка и гастрэктомии (ЛО). Благодаря современным технологиям, лапароскопически выполняются все без исключения операции на органах брюшной полости и малого таза. Впер вые лапароскопическую резекцию желудка по поводу раннего рака (не подходящего по критериям для мукозэктомии) выполнил Kitano в 1994 г., и с тех пор в Японии выполнены более 8000 лапароскопических резекций и гастрэктомий. Причем данное вмешательство выполняется в соответствии со стандартами JRSGC, то есть обязательно сопровождается лимфодиссекцией (ЛД).

ЛО имеют ряд неоспоримых преимуществ перед открытыми операциями: раннее восстановление больного, сокращение послеоперационного койко-дня, лучший косметический эффект. В настоящее время Kitano et al. и Huscher et al. опубликованы данные 2 рандомизированных исследования по сравнительной оценке непосредственных результатов ЛО и открытых операций (ОО) по поводу РЖ (табл. 1). Эти работы объективно продемонстрировали преимущества лапароскопических вмешательств по сравнению с открытыми по таким показателям как кровопотеря (117 мл и 358 мл соответственно) и частота осложнений (14 и 28% соответственно). Единственное, в чем уступают ЛО, – это время операции: 227 мин по сравнению 117 мин при ОО. В том же рандомизированном исследовании Huscher et al. [13] анализирует отдаленные результаты. 5-летняя выживаемость в обеих группах была практически одинаковой: 57,3% при ЛО и 58,9% при ОО. Обращает на себя внимание тот факт, что в исследование включались и больные инвазивным раком (т.е. с первичной опухолью Т2-Т3).

Таблица 1. Результаты рандомизированных  исследований по  сравнению открытых и лапароскопических операций при раке  желудка

Таким образом, ЛО при РЖ являются перспективным методом лечения, не уступающим по результатам открытым операциям. Тем не менее, для внедрения лапароскопических резекций и гастрэктомий в качестве стандартных вмешательств необходимы большие контролируемые исследования, включающие больных с различными по распространенности опухолями.

Расширенные лимфодиссекции при инвазивном раке желудка

РЖ относится к рано метастазирующим опухолям, что требует агрессивной тактики при всех стадиях заболевания. Интересно исследование, проведенное в Memorial Sloan Kettering Cancer Center. При изучении 1577 историй болезни больных, радикально оперированных по поводу РЖ, поражение серозы отмечалось в 68% случаев (1222 больных), при опухолях рТ1 метастазы отмечались у 18% больных, при рТ2 – в 60% случаев. Необходимость лимфодиссекции (ЛД) для локального контроля над опухолью продемонстрирована в работе Gunderson et al.: при анализе повторных операций у больных с рецидивом РЖ в 69% случаев были выявлены локорегионарные рецидивы в ложе удаленной опухоли (у всех больных объем ЛД при операции по поводу первичной опухоли не превышал D0-1). Аналогичные данные представили British Stomach Cancer Group, а также Ikeda, Shiu, D’Angelica, Landry. Впервые эффективность расширенных D2-D3 ЛД продемонстрировали ее разработчики K. Maruyama и K. Kodama, добившись 5-летней выживаемости 58% после расширенных D2-D3 операций по сравнению с 33% после операций в объеме D0-D1. На основании данных этих исследований ЛД в объеме D2 при гастрэктомии и резекции желудка стала стандартом в Японии.

 

Однако попытка воспроизвести результаты японских онкологов в исследовательских центрах Европы и США потерпела неудачу. В обоих рандомизированных исследованиях датской группой по исследованию рака желудка [Bonenkamp et al.] и британскими исследователями [Cuschieri et al.] не было отмечено улучшения отдаленных результатов после ЛД D2 по сравнению с D1 (5-летняя выживаемость 45% и 47% соответственно). Пугающими оказались показатели летальности (в группе D1 – 4%, а в D2 – 10%) и осложнений (в группе D1 – 25%, а в D2 – 43%). При анализе этих данных японскими наблюдателя ми (Sasako; Sano) было указано на отсутствие достаточного опыта у хирургов, выполняющих операции, и, как следствие, большое количество осложнений и некачественное выполнение ЛД. Это косвенно подтвердили исследования, проводимые в Европе и США. В клиниках активно, оперирующих РЖ, по сравнению с общехирургическими клиниками выявлено достоверное снижение послеоперационной летальности (2,26 и 12,86%) и послеоперационных осложнений (28 и 39%). В дальнейшем двумя группами исследователей итальянской Degiuli et al. и британской Edwards et al. удалось приблизиться к результатам японских клиник (5-летняя выживаемость 55-59%; послеоперационная летальность – 3%, послеоперационные осложнения – 21%). При этом были использованы рекомендации Sano et al.: операции выполнялись лишь в клиниках с опытом более 80 гастрэктомий в год и хирургами, обладающими опытом более 100 операций на желудке. Логическим завершением столь длинного пути исследования явилась Консенсусная конференция в рамках 4-го международного конгресса по РЖ (New York, USA, 2001), посвященная проблеме расширенной лимфодиссекции, где отмечалось, что ЛД D2 должна быть обязательным компонентом радикального хирургического лечения РЖ. В России на 5 м съезде онкологов (Казань, 2000 г.) ЛД в объеме D2 признана стандартом при выполнении операций по поводу рака желудка. Таким образом, неотъемлемым элементом хирургического этапа лечение РЖ является ЛД, и отказ от выполнения этого объема значительно снижает шансы больного на выживание.

До последнего времени спорным оставался вопрос о целесообразности выполнения расширенной лимфодиссекции D2 с парааортальной ЛД (ЛД D3) для улучшения результатов лечения больных РЖ в стадии Т2В Т4. Ответом на этот вопрос явились результаты рандомизированного исследования (JCOG9501), проведенного Sasako et al. по изучению эффективности и безопасности ЛД D2 с парааортальной лимфодиссекцией (ЛД D3). C 1995 по 2001 гг. в 24 клиниках было набрано 523 больных, рандомизированных в 2 группы: 263 – с ЛД D2 и 260 – с ЛД D3. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, сопутствую щей патологии и распространенности процесса, включающей больных с опухолями Т2В; Т3 и Т4. До появления признаков рецидива заболевания химиотерапия не проводилась. Отдаленные результаты в обеих группах были практически одинаковыми: 5-летняя выживаемость при D2 – 69,2%, при D3 – 70,3%; безрецидивная 5-летняя выживаемость при D2 – 62,6%, при D3 – 61,7%. Послеоперационная летальность в обеих группах составила 0,8%. В то же время отмечалось статистически значимое увеличение осложнений (плеврит, непроходимость, диарея, лимфорея) после операций в объеме D3 (20%) по сравнению с D2 (9,1%), а также увеличение кровопотери на 230 мл и продолжительности операции на 63 минуты при расширенной лимфодиссекции. Частота метастазирования  в парааортальную группу лимфоузлов составила 8%, что было значительно ниже ожидаемого, т. к. в предыдущих исследованиях парааортальные метастазы отмечались в 10-30%. При этом у больных с метастазами в данную группу лимфоузлов выживаемость после расширенной ЛД была ниже, чем после ЛД D2 и ЛД D3 без метастазов в лимфоузлах. Со слов автора, «...данное исследование не показало преимущество расширенных лимфодиссекций, поэтому в Японии ЛД D2 с парааортальной лимфодиссекцией не выполняется с профилактической целью».

В то же время японскими онкохирургами очередной раз были продемонстрированы высокие показатели выживаемости (до 70%) и низкие показатели послеоперационных осложнений и летальности у больных инвазивным РЖ, что подтверждает целесообразность стандартного выполнения ЛД D2.

Метастатический рак желудка

Нерешенной проблемой хирургии РЖ является разработка и стандартизация подходов при распространенных формах с метастатическим поражением брюшины. К сожалению, несмотря на совершенствование методов диагностики, данная группа больных составляет 25-30% впервые обратившихся к онкологу. Основными целя ми хирургического вмешательства при метастатических формах РЖ являются:

  • уменьшение массы опухоли;
  • улучшение качества жизни больного;
  • замедление прогрессирования процесса.

При осложненных формах опухоли (стеноз, кровотечение, паратуморозное воспаление) операция практически всегда абсолютно показана и зачастую выполняется по жизненным показаниям. Выполнение операции значительно улучшает качество жизни и дает возможность проводить дальнейшее лекарственное лечение, продлевая жизнь больному.

Открытым остается вопрос о показаниях и целесообразности выполнения циторедуктивных операций у больных с канцероматозом без явных нарушений качества жизни. Использование молекулярно-генетических маркеров чувствительности опухоли к химиотерапии и пре дикторов опухолевого роста в ряде случаев позволяет оценить целесообразность операции и своевременно начать оптимальное лекарственное лечение. Толчком к внедрению данного подхода послужил анализ собственных результатов циторедуктивных операций по поводу РЖ с различной степенью поражения брюшины канцероматозом.

В табл. 2 представлены результаты лечения группы, со стоящей из 79 больных с различной степенью метастатического поражения брюшины. У 18 больных опухоль но сила осложненный характер (кровотечение, перфорация), и операция выполнялась в экстренном порядке.

41 больному в предоперационном периоде проводилась химиотерапия по схеме EСF. Безусловно, представленные результаты нельзя назвать блестящими. В то же время, при изучении результатов в группе ПХТ + операция у 9 больных наблюдалась продолжительность жизни до 23 мес., в том числе 1 пациент с канцероматозом Р3. Наибольшая продолжительность жизни отмечалась у больных, ответивших на неоадъювантную ПХТ, что характеризовалось исчезновением асцита, уменьшением канцероматоза. Ретроспективный анализ маркеров чувствительности к химиопрепаратам (DPD, TS, ERCC-1) показал низкий уровень TS и ERCC-1 у данной группы больных, что на наш взгляд и объясняло эффект лечения. Таким образом, вышеуказанные маркеры не только отражают чувствительность опухоли к химиопрепаратам, но и являются фактором прогноза, что дает возможность использовать их в качестве критерия в выборе показаний к циторедуктивным операциям при генерализованных формах РЖ. В дальнейшем операции выполнялись лишь в той группе больных, где на основании анализа молекулярно-генетических маркеров, определялась чувствительность опухоли к химиотерапии. Причем  ПХТ по схеме EСF проводили в адъювантном режиме. На сегодняшний день мы наблюдаем 3 больных, пролеченных по данной схеме, с продолжительностью жизни более 15 мес., что вселяет определенные надежды на перспективность широкого использования данного метода.

Таблица 2. Результаты хирургического лечения больных раком желудка с канцероматозом

Таблица 3. Частота  и локализация рецидивов после радикальной операции

Таблица 4. Частота  и локализация рецидивов в зависимости от степени поражения лимфоузлов

Лечение рецидивов рака желудка

РЖ характеризуется высокой вероятностью развития рецидива заболевания, что ассоциируются с неблагоприятным прогнозом, и любые попытки излечить больного считаются бесперспективными. По данным Tsushima et al., рецидив РЖ после радикальных операций развивается у 20% больных, однако, если исключить из этой группы больных ранним раком, эта цифра достигает 30%. По данным большинства исследований печень и брюшина являются наиболее частыми локализациями рецидива (табл. 3), при этом риск развития метастазов (МТС) прямо коррелирует с интенсивностью поражения лимфоколлектора (табл. 4).

Локо-регионарный рецидив является результатом распространения опухоли лимфатическим путем либо непосредственным прогрессированием резидуальной опухоли. Исходя из этого, можно выделить следующие типы локального рецидива в зависимости от локализации и источника развития:

  • рецидив в лимфоколлекторе;
  • рецидив культи желудка;
  • рецидив в анастомозе.

В большинстве случаев основной причиной локо регионарного рецидива является неадекватность хирургического вмешательства. Рецидивы по ходу оставленного лимфоколлектора очень редко удается прооперировать радикально. Тем не менее, в литературе мы встретили сообщение об удалении парааортальных рецидивных МТС лимфоузлов с безрецидивной выживаемостью 42 мес. [[Takeyoshi I. ]. В другом исследовании рецидив был удален у 4 больных, 2 умерли в течение 6 мес. после операции, 2 прожили без рецидива 26 мес. [Inada T].

Рецидивы в слизистой оболочке резецированного желудка возникают по нескольким причинам:

  • при инфильтративном и диффузном типе роста опухолевые клетки остаются в культе желудка по линии резекции;
  • синхронные или метахронные очаги рака оставшейся слизистой.

По данным Lehnert T., мультицентрические очаги рака в слизистой оболочке оставшейся части желудка определяются у 20% больных. К сожалению, этот тип рецидива лишь в 15% случаев определяется на ранней стадии, несмотря на, казалось бы, доступную для эндоскопического мониторинга область. Показательным в этом отношении является наш печальный опыт повторных операций у больных после вмешательств, выполняемых в неонкологических клиниках, в которых при инфильтративном раке выполняются органосохраняющие и пилоросохраняющие резекции, а также резекции по Б1. Были выполнены 14 подобных операций: в 3 случаях – ПДР, в 1 случае – панкреатэктомия, в 2 случаях – ПДР с резекцией ободочной кишки и резекцией верхней брыжеечной вены. Несмотря на расширенный и комбинированный характер операций и проведение послеоперационной ПХТ, лишь 4 больных пережили 72 мес. Поэтому мы являемся категорическими противниками выполнения резекции желудка при инфильтративном раке тела и проксимальных отделов. При раке дистальных отделов выполнение резекции возможно лишь после исключения мультицентрических очагов роста с помощью хромогастроскопии. Выполнение при РЖ резекции по Б1 также считаем неприемлемым из за отсутствия явных преимуществ по сравнению с реконструкцией Б2 по Бальфуру или Ру и возникновения непреодолимых проблем при прогрессировании опухоли.

Рецидив в эзофагоеюноанастомозе после гастрэктомии удается выявить сравнительно рано из-за развивающейся дисфагии или при контрольном эндоскопическом исследовании. R0 резекция возможна в 55% случаев, однако 3-летняя выживаемость в данной группе не превышает 30%. Мы обладаем опытом хирургического лечения 9 больных с рецидивом в области пищеводно-кишечного анастомоза. У всех пациентов этой группы отмечались МТС в оставленном регионарном лимфоколлекторе в группах узлов №7, 8, 9, 11, 12 (то есть объем ЛД при первичной операции не превышал D1). Выживаемость, несмотря на, казалось бы, радикальный характер операции, оставляла желать лучшего: лишь 2 больных прожили без рецидива 72 мес., у остальных больных в разные сроки (от 6 до 22 мес.) заболевание прогрессировало. В то же время необходимость выполнения подобных операций очевидна, так как она дает возможность избавить больного от дисфагии даже при прогрессировании заболевания и тем самым сохранить качество жизни на сравнительно вы соком уровне.

Отдаленные метастазы

Печень поражается метастазами после радикальной операции в 15-34% случаев. Первая успешная гемигепатэктомия по поводу метастаза РЖ была выполнена в 1965 г. Foster J; Flanagan L. Из-за частого сочетания поражения печени с поражением других органов редко удается вы полнить R0 резекцию. В группе 6540 больных у 284 выявлены синхронные и метахронные метастазы в печени, операция выполнена лишь у 21 пациента. В литературе за 15 лет опубликовано лишь 195 случаев радикальной резекции при солитарном поражении печени метастаза ми РЖ. Все эти вмешательства выполнялись с приемлемыми показателями летальности в пределах 3%. У ряда больных была выполнена ререзекция печени, в одном сообщении резекция сочеталась с резекцией легкого Lehnert T. По аналогии с метастазами колоректального рака, резекция печени, по мнению большинства авторов, показана у функционально операбельных больных с отсутствием внепеченочных проявлений рецидива заболевания. При этом у больных с одиночным МТС после радикальной резекции 5-летняя выживаемость достигает 20%, что является неплохим показателем по сравнению с результатами химиотерапии (отсутствие 5-летней выживаемости).

Частота рецидива РЖ с поражением легких достигает 10%. Изолированное вторичное поражение метастазами РЖ легочной паренхимы встречается крайне редко: на 3076 случаев описаны лишь 4 резекции по поводу метастазов РЖ. Все больные умерли от прогрессирования в течение 24 мес. В другом исследовании представлены лишь 2 больных после радикальной резекции легкого с выживаемостью 24 и 72 мес.

Потенциально резектабельными являются МТС в яичнике . Однако, даже после операций в объеме R0 по поводу рецидивных МТС Крукенберга, результаты не лучше, чем при других локализациях (выживаемость менее 30 мес.).

Безусловно, эти работы относятся больше к исключениям, но учитывая отсутствие эффективной альтернативы лечения рецидивов РЖ, хирургический метод является методом выбора при изолированных формах заболевания, демонстрируя потенциальную возможность индивидуального подхода.

Заключение

Несмотря на существующую тенденцию снижения заболеваемости, рак желудка остается актуальнейшей проблемой онкологии. Хирургическое вмешательство является единственным методом, дающим возможность добиться полного выздоровления больного. Этот тезис особенно актуален для ранних форм рака желудка, при которых с помощью современных методов диагностики и лечения удается достичь 100% выживаемости.

Лимфодиссекция в объеме D2 – обязательный компонент операций при инвазивном раке. Особое внимание должно уделяться качеству выполнения операции, так как добиться оптимальных непосредственных и отдаленных результатов можно лишь в тех клиниках и при участии тех хирургов, которые обладают соответствующей квалификацией и опытом операций при РЖ.

Таким образом, успеха в лечении РЖ можно добиться путем комплекса продуманных диагностических и лечебных мероприятий, направленных на выявление ранних форм рака и адекватном многокомпонентном лечении распространенных форм в соответствии со стадией и гистологической формой опухоли.

 

 

Ссылки:

 

Link

comments powered by Disqus

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Эндоскопическая резекция желудка 
Современная хирургия РЖ 
Хирургическое лечение локального РЖ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


Copyright (c) 2020 Konstantin Korchagin. All rights reserved.

k-korchagin@mail.ru