ГлавнаяИнтернет-ресурсыРусскийАнглийский

Home 
Биология опухолей 
Раковые стволовые клетки 
Опухолевый ангиогенез 
Опухоли кожи 
Рак молочной железы 
Опухоли головного мозга 
Рак легких 
Рак желудка 
Опухоли печени 
Опухоли поджелудочной железы 
Рак простаты 
Саркомы 
Противоопухолевое лечение 
Раковые осложнения 
Web-ресурсы 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА 

Проблема совершенствования хирургии местно-распространенного рака желудка остается весьма актуальной, поскольку, в отличие от Японии, где более поло вины вновь зарегистрированных случаев относятся к раннему раку, в нашей стране большинство больных на момент установления диагноза имеют распространенную стадию. Ранний рак составляет лишь 10% всех новых случаев, а у 64,2% больных диагностируется III IV стадии болезни. В итоге 83% больных к моменту выявления заболевания имеют метастазы в регионарных лимфатических узлах, 53,8% погибают в течение 1 года после установления диагноза.

При определении понятия «местно-распространенный рак желудка» могут рассматриваться два варианта. С учетом принятых в англоязычной литературе терминов: «early gastric cancer – ранний рак» и «advanced gastric cancer – распространенный рак» первый вариант предполагает, что местно-распространенный рак – это опухоль с большей распространенностью, чем ранний рак. При втором вари анте  это рак, распространившийся за пределы желудка за счет первичной опухоли или регионарных метастазов. По системе TNM к первому варианту относятся T2 4N0 3M0 стадии, ко второму  T3 4N0M0, T1 3N1 3M0. Поскольку при втором варианте понятие местно-распространенный рак может включать случаи раннего рака с распространенностью Т1N1 2M0, мы придерживаемся первого варианта, чтобы избежать терминологической путаницы.

Принципы хирургического лечения местно-распространенного рака желудка (МРРЖ) формируются на основе современных представлений о следующих аспектах этой проблемы: объеме лимфодиссекции при МРРЖ, эффективности комбинированных операций, в том числе спленэктомии, выборе хирургического доступа и метода реконструкции, роли паллиативных вмешательств, особенностях лечения МРРЖ у пациентов преклонного возраста.

Объем лимфодиссекции

На сегодняшний день в мире нет крупных проспективных рандомизированных исследований, доказавших более высокую эффективность D2 лимфодиссекции при МРРЖ по сравнению с D1 лимфодиссекцией. В Японии подобные исследования не проводились, так как целесообразность D2 лимфодиссекции не вызывает сомнений у японских хирургов. Исторический опыт ее широкого применения показал улучшение выживаемости больных раком желудка в этой стране. Два крупных Европейских рандомизированных исследования (UK Medical Research Council и Dutch trial) не выявили достоверного улучшения выживаемости больных раком желудка после D2 операции по сравнению с D1. В нерандомизированных проспективных исследованиях улучшение выживаемости после D2 лимфодиссекций отмечено лишь в некоторых подгруппах больных: при III стадии (Pacelli F) или II и IIIa стадиях болезни. Тем не менее, D2 лимфодиссекция стала стандартом хирургического лечения рака желудка в странах Восточной Азии и получила большое распространение в Европе. Даже авторы вышеупомянутого голландского исследования, под водя окончательные результаты, признали возможность улучшения выживаемости благодаря D2 лимфодиссекции при условии снижения частоты послеоперационных осложнений и летальности.

Вопрос, который до последнего времени оставался наиболее спорным – это целесообразность выполнения вмешательства еще большего объема на путях лимфооттока – лимфодиссекции D3. Поскольку отдаленные результаты операций с диссекцией ретропанкреатодуоденальных лимфатических узлов (13 группа) и лимфатических узлов по ходу верхнебрыжеечных сосудов (14 группа) в случае их метастатического поражения оказались крайне неудовлетворительными (5-летняя выживаемость при любой локализации первичной опухоли в желудке и метастатическом поражении 13 группы = 0%, при раке тела, проксимального отдела, тотальном поражении желудка и метастазах в лимфатических узлах 14 группы = 0%), основное внимание было направлено на изучение эффективности пара аортальной лимфодиссекции. Следует отметить, что метастазы в парааортальных лимфатических узлах согласно классификации Международного противоракового союза (UICC) относятся к отдаленным, а по классификации Японского научного общества по изучению рака желудка (JRSGC) – к третьему этапу лимфогенного метастазирования (N3). Поводом к оптимистической оценке возможностей парааортальной лимфодиссекции послужи ли сообщения ряда авторов о том, что она позволяет до биться 5-летней выживаемости у 18 24% больных с метастазами в парааортальных лимфатических узлах.

В 1995 году под контролем японской клинической он кологической группы было начато рандомизированное исследование (JCOG9501) с целью сравнительной оцен ки эффективности «стандартной» D2 лимфодиссекции и D2 лимфодиссекции, дополненной парааортальной лимфодиссекцией (D2+PAND). В исследовании участвовали 24 госпиталя. Критериями для включения в испытание были гистологически подтвержденная аденокарцинома желудка, T2b T4M0 опухоль, отсутствие явных метастазов в парааортальных лимфатических узлах и опухолевых клеток в смывах из брюшной полости, удовлетворительный функциональный статус больного, возраст до 75 лет. В исследование не включались больные диффузно инфильтративным раком желудка (тип 4 по классификации Borrmann). Пациенты не получали никакого дополнительного химио- или лучевого лечения до появления рецидива болезни. К апрелю 2001 г. набор больных был завершен. Из них 263 рандомизированы в группу стандартного хирургического лечения в объеме гастрэктомии с лимфо диссекцией D2, 260 – в группу гастрэктомии с лимфодиссекцией D2+PAND.

Во второй группе гистологическое исследование операционного материала выявило метастазы в парааортальных лимфатических узлах у 22 (8,3%) больных. Значимыми факторами риска метастазов в парааортальных лимфатических узлах оказались размер опухоли более 5 см и явное (макроскопически определяемое во время операции) метастатическое поражение N2 N4 лимфатических узлов. Частота парааортальных метастазов при метастатическом поражении N2 N4 лимфатических узлов составила 20,5%, в то время как при N0 N1 2,8%. Наибольшее прогностическое значение в отношении развития парааортальных метастазов имело поражение лимфатических узлов по ходу левой желудочной артерии (группа №7).

Частота послеоперационных осложнений в группах с лимфодиссекцией D2 и лимфодиссекцией D2+PAND составила 20,9% и 28,1% соответственно (р=0,07). Между сравниваемыми группами не отмечено значимых различий в частоте несостоятельности швов анастомоза, панкреатического свища, абсцесса брюшной полости, пневмонии. Госпитальная летальность (в течение 30 дней после операции) также была одинаковой (0,8% в каждой группе). Такие осложнения, как кишечная непроходимость, лимфорея, левосторонний плеврит, тяжелая диарея наблюдались значительно чаще после лимфодиссекции D2+PAND, чем лимфодиссекции D2 (20,0% против 9,1%, P<0,001). В группе с лимфодиссекцией D2+PAND средняя продолжительность операции была на 63 мин, а средний объем кровопотери на 230 мл больше, чем при лимфо диссекции D2.

В 2008г. опубликованы финальные результаты JCOG9501-исследования. Хотя 5-летняя выживаемость больных, у которых после лимфодиссекции D2+PAND гистологически обнаружены метастазы в парааортальных лимфатических узлах, составила 18,2%, показатели общей 5-летней выживаемости в группе «лимфодиссекция D2» и в группе «лимфодиссекция D2+PAND» практически не различались (69,2 и 70,3% соответственно, р=0,85). Достоверных различий в показателях безрецидивной 5-летней выживаемость также не выявлено (62,6 и 61,7% соответственно, р=0,56). Характер рецидива болезни был одинаковым в обеих группах: преобладала перитонеальная диссеминация (38,1% от всех типов рецидива). Поскольку достоверного улучшения общей и безрецидивной выживаемости больных раком желудка после лимфодиссекции D2+PAND не выявлено, авторы исследования пришли к выводу о том, что парааортальная лимфодиссекция не должна использоваться при лечении резектабельного рака желудка.

Аналогичные результаты получены И.Н.Туркиным в РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН. Парааортальные метастазы после D3 лимфодиссекции обнаружены в 41,8% (41 из 98 больных). К значимым факторам риска отнесены глуби на инвазии опухоли Т2b-Т4, размер опухоли 7см и более, метастазы в лимфатических узлах вокруг чревного ствола (9 группа). При сочетании этих трех факторов мета стазы в парааортальных лимфатических узлах выявлялись в 100% случаев. Летальность после операций с D2 и D3 лимфодиссекцией составила 2,9 и 2,6% соответственно. В группе больных с D3 лимфодиссекцией достоверно чаще наблюдались выраженная лимфорея и диарея. Общая 3 и 5-летняя выживаемость после операции с D3 лимфодиссекцией у больных с парааортальными метастазами составила 9,8 и 4,9% соответственно.

Таким образом, в настоящее время не выявлено убедительных аргументов в пользу расширенной парааортальной лимфодиссекции. Ее нельзя рекомендовать к практическому использованию при МРРЖ. «Стандартная» D2 лимфодиссекция обеспечивает низкую частоту послеоперационных осложнений и максимально возможную на современном этапе эффективность хирургического метода.

Комбинированные операции

Целесообразность комбинированных вмешательств подтверждена многолетним опытом хирургии рака желудка. Вопрос лишь в определении разумных пределов для расширения объема операции. Решаться он должен с учетом целей, которые при этом планируется достичь. Этими целями являются выполнение радикальной операции при Т4 опухоли, обеспечение адекватного объема лимфодиссекции, профилактика имплантационного метастазирования и локального рецидива в ложе желудка, удаление отдаленных метастазов.

Комбинированные вмешательства с удалением или резекцией органа по поводу отдаленных метастазов, а также сочетанные операции, предполагающие одно моментное с резекцией желудка удаление органов в связи с другими заболеваниями, отношения к проблеме МРРЖ не имеют и в данной статье рассматриваться не будут.

Прогноз у больных с Т4 опухолью желудка неблагоприятный. Однако многие авторы сообща ют о том, что комбинированные вмешательства позволяют увеличить продолжительность жизни больных с Т4 опухолью, врастающей в соседние с желудком органы. Подобные операции нередко называют «вынужденными», и их результаты зависят от ряда факторов: радикальности выполненного вмешательства, наличия отдаленных или обширных лимфогенных метастазов, истинного или ложного врастания опухоли, количества резецированных органов. Резектабельность при врастании рака желудка в соседние органы составляет 73-75%. Общая 5-летняя выживаемость после комбинированной резекции колеблется в пределах 21,8-25,0%. Истинное врастание опухоли в резецированные органы подтверждается гистологически лишь у 39-80% больных. В этом случае показатель 5-летней выживаемости существенно снижается и не превышает 11,6-17,9%. Большинство авторов считают, что относительно удовлетворительных отдаленных результатов можно достичь только в том случае, если комбинированное вмешательство является радикальным. Врастание опухоли в соседние органы, как правило, наступает в поздней стадии болезни и часто сопровождается появлением регионарных и отдаленных метастазов, поэтому R0 операцию удается выполнить лишь у 33,0-78,3% пациентов. Показатель 5-летней выживаемости при R0 комбинированном вмешательстве составляет 16,8-41,0%, при R(+) – 0-5,4% [4, 6, 11, 15, 18, 19]. При диффузно инфильтративном типе росте опухоли (IV тип по Borrmann) различий в выживаемости после радикальной и паллиативной комбинированной операции не отмечено. Kim D.Y. с со авт. считают, что продолжительность жизни больных с Т4 опухолью после комбинированной операции, даже если она носила паллиативный характер, больше, чем у тех, кому резекция не выполнена. По нашему мнению, улучшения выживаемости при паллиативном комбинированном вмешательстве можно ожидать в случаях, когда угрозу жизни пациента в первую очередь представляют осложнения со стороны первичной опухоли, а не диссеминация опухолевого процесса.

Состояние лимфатических узлов является важным прогностическим фактором при раке желудка, в том числе при Т4 опухоли. 5-летняя выживаемость после комбинированной операции при N0 составляет 37,0-42,9% против 15,0-17,3% при N+. В связи с этим ряд авто ров полагают, что комбинированная резекция вовлеченных органов должна выполняться при отсутствии явных лимфогенных метастазов. Kobayashi A. с соавт. напротив считают, что у пациентов с Т4 опухолью, даже при наличии метастазов в лимфатических узлах, агрессивная хирургия может улучшить отдаленные результаты.

В сообщении Kodama с соавт. 5-летняя выживаемость после резекции одного органа составила 29,0%, после мультиорганной резекции – 0%. В случаях вовлечения в опухоль поджелудочной железы или мезоколон прогноз был несколько лучше, чем при поражении других органов, хотя различия не достоверны. По данным других авторов, зависимости отдаленных результатов от количества резецированных органов и того, какой орган резецирован, не выявлено.

Наиболее часто резецируемыми органами являются поджелудочная железа и поперечно-ободочная кишка и ее брыжейка, реже вовлекаются левая доля печени, диафрагма. Прямое врастание в селезенку, левый надпочечник наблюдается в единичных случаях. Хотя в нашей стране традиционно операция с резекцией брыжейки поперечно ободочной кишки не относится к комбинированным вмешательствам, выживаемость больных при врастании в нее опухоли существенно ухудшается. Среди больных, у которых имелась инфильтрация мезоколон, 5-летняя выживаемость составляет после радикальной операции 15,5%, после паллиативной – 2,6%, после пробной – 0% (р<0,001).

Тактика лечения при вовлечении в процесс поджелудочной железы заслуживает особого внимания. Макроскопическая инвазия тела и хвоста поджелудочной железы может исходить непосредственно из опухоли тела желудка или лимфогенных метастазов по ходу чревного ствола, селезеночной артерии, а также распространяться с корня брыжейки поперечно ободочной кишки. В зависимости от уровня поражения выполняется дистальная резекция поджелудочной железы различного объема: резекция хвоста, резекция тела и хвоста, субтотальная резекция. Пример комбинированной гастрэктомии с субтотальной резекцией поджелудочной железы, резекцией левого надпочечника, жировой капсулы левой почки и расширенной лимфодиссекцией представлен на рис.1.

Прогноз после комбинированных вмешательств, выполненных «вынужденно» в связи с вовлечением поджелудочной железы, неблагоприятный. По данным Piso P. с соавт., медиана общей продолжительности жизни составляет 13 месяцев. После R0 операций она достигает 17 месяцев.

На головку поджелудочной железы инфильтрация может распространяться из первичной опухоли дистального отдела желудка или метастазов, резвившихся в N3 лимфатических узлах этой зоны, а также при низком распространении опухоли по стенке двенадцатиперстной кишки. Роль гастропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР) в каждом из этих случаев окончательно не определена. В связи с тем, что рак желудка, врастающий в головку поджелудочной железы, как правило, сопровождается генерализацией опухолевого процесса, а частота осложнений и летальность после ГПДР, несмотря на определенные успехи, остается высокой, эта операция выполняется редко. Самые многочисленные наблюдения не превышают двух трех десятков подобных вмешательств. Из общего числа больных с макроскопически определяемой инвазией рака желудка в головку поджелудочной железы только 10% могут быть кандидатами для ГПДР. Так, Saka с соавт. сообщают, что из 195 больных, у которых рак желудка распространялся на головку поджелудочной железы, лишь 23 (12%) подверглись ГПДР.

Рис.1. Операционное поле после гастрэктомии с дистальной субтотальной резекцией поджелудочной железы, спленэктомией, резекцией левого надпочечника, жировой капсулы левой почки и расширенной лимфодиссекцией. Применен левосторонний абдомино-торакальный доступ. Видны: 1 – аорта, 2 – верхняя брыжеечная артерия, 3 чревный ствол, 4 – культи селезеночной и левой желудочной артерий, 5 – общая печеночная артерия, 6 – воротная вена, 7 – оставшаяся головка поджелудочной железы, 8 – резецированный левый надпочечник, 9 - левая почка, 10 – диафрагма, 11 –  пересеченный пищевод в зажиме

Макроскопическое определение степени вовлеченности поджелудочной железы в опухолевый процесс представляет большие трудности. Истинная инфильтрация подтверждается гистологическим исследованием операционного материала только в 39,0-70% случаев. Это значит, что значительная часть больных могла бы избе жать операции, для которой характерны высокий риск послеоперационных осложнений и выраженные функциональные нарушения. Однако из за воспалительных реакций в окружающих тканях исключить случаи гипердиагностики Т4 опухоли не представляется возможным. Даже новые диагностические методы, такие как компьютерная или магнитнорезонансная томография, эндосонография, не позволяют перед операцией точно дифференцировать воспалительные реакции и инфильтрацию опухоли.

Частота осложнений после ГПДР колеблется в пределах 37,8-73,9%. По данным Shchepotin I.B. и Ohashi I., послеоперационная летальность составляет 6,3 и 10,8 %, соответственно. О нулевой госпитальной летальности сообщают Yonemura Y., (27 операций), Hirose K. (10 операций), Saka M. (23 операции), Wang X.B. (17 операций) с соавт.

Данные об отдаленных результатах ГПДР при раке желудка получены на малочисленных выборках, поэтому требуют дальнейшего уточнения. Hirose K. с соавт. сообщают, что средняя продолжительность жизни после ГПДР, выполненных по поводу Т4 рака желудка, врастающего в поджелудочную железу, составляет 19 месяцев.

Wang X.B. с соавт. приводят данные о 17 больных, у которых инвазия опухоли в поджелудочную железу была подтверждена интраоперационным гистологическим исследованием. 1 и 3-летняя выживаемость после ГПДР составила в этой группе 77 и 34% соответственно, а 3 больных пережили 5 лет. К сожалению, сведения о после операционной гистологической оценке глубины инвазии опухоли авторы не сообщают.

По данным Saka M. с соавт., среди 23 больных, перенесших ГПДР, общая 5-летняя выживаемость составила 34,3%. Однако, у 7 больных в этой группе глубина инвазии оказалась меньше, чем T4.

На сегодняшний день можно констатировать, что показания к ГПДР при раке желудка будут уточняться, а от бор кандидатов для ГПДР должен быть очень строгим. Очевидно, что при наличии признаков диссеминации опухоли это вмешательство не должно применяться.

Таким образом, у больных МРРЖ, врастающем в прилежащие органы, агрессивное хирургическое лечение может улучшить отдаленные результаты при отсутствии отдаленных и обширных лимфогенных метастазов и приемлемых показателях частоты послеоперационных осложнений и летальности. Непременным условием благо приятного прогноза является радикальность выполненного вмешательства. Необходимо помнить и о том, что видимая во время операции инвазия опухоли в соседний орган может не подтвердиться при последующем гистологическом исследовании.

В отличие от «вынужденных» комбинированных операций можно отметить определенную тенденцию в сторону уменьшения объема операций ‘‘en principe’’, при которых резекция или удаление соседних с желудком органов выполняется для достижения адекватного объема лимфодиссекции и профилактики рецидива в ложе желудка. Исходно идея иссечения en bloc ложа желудка, выдвинутая японскими онкологами, предполагала удаление лимфатических узлов и жировой клетчатки вместе с сосудами, вдоль которых они расположены. Максимальной реализацией этой идеи стала операция, предложенная Appleby в 1953 г., которая включала гастрэктомию, резекцию чревного ствола вместе с общей печеночной и селезеночной артериями, субтотальную дистальную резекцию поджелудочной железы и спленэктомию. Артериальное кровоснабжение печени осуществлялось в этом случае через желудочно-двенадцатиперстную артерию. Операция не нашла широкого применения из-за высокой частоты осложнений и летальности, обусловленных недостаточностью артериального кровоснабжения печени, осуществляемого через желудочно-двенадцатиперстную артерию. Попытки устранить эту проблему за счет реконструкции печеночной артерии не привели к частому использованию модифицированной операции Appleby. На практике применялась гастрэктомия с панкреатоспленэктомией (ГЭПС), при которой диссекция лимфатических узлов по ходу печеночной артерии осуществлялась без ее резекции, а лимфатические узлы вдоль селезеночной артерии удалялись после лигирования и пересечения селезеночной артерии в ее устье вместе с дистальной половиной поджелудочной железы и селезенкой.

Дальнейшим расширением границ резекции en bloc стала операция – левосторонняя верхняя абдоминальная эвисцерация (LUAEleft upper abdominal evisceration), впервые опубликованная Kajitani в 1985 г. Операция заключается в удалении единым блоком желудка, тела и хвоста поджелудочной железы, селезенки, поперечно обо дочной кишки, сальников и листков брюшины, формирующих сальниковую сумку. Иногда в удаляемый комплекс включают левую долю печени, левые почку и надпочечник. Вмешательство имеет целью предупреждение рецидива за счет удаления возможных имплантационных и лимфогенных диссеминатов в ложе желудка при диффузно инфильтративном раке, Т3-Т4 опухоли, расположенной на задней стенке и большой кривизне желудка, раке резецированного желудка.

Furukawa H. с соавт. применили LUAE в сочетании с операцией Appleby у 54 больных раком желудка (4 тип по Borrmann). Улучшение 5-летней выживаемости по срав нению с ГЭПС отмечено при III стадии (40% против 20%; p < 0,05 ) и не выявлено при IV стадии болезни. Isozaki H. с соавт. добились улучшения 5-летней выживаемости (42, 2%) при Т3-Т4 раке желудка, применив LUAE в комбинации с D4 лимфодиссекцией и интраперитонеальной химиотерапией у 37 больных.

В контрольной группе (стандартная ГЭПС) этот показатель составил 21,2%. Напротив, Yonemura Y. с соавт. изучили результаты LUAE у 75 больных распространенным раком желудка и пришли к выводу, что это вмешательство сопровождается повышением послеоперационной летальности (4,1% против 1,7% в группе ГЭПС) ) и не улучшает отдаленные результаты хирургического лечения (5-летняя выживаемость 33% и 39% соответственно). Аналогичные результаты при диффузно инфильтративном раке получены в более позднем исследовании, проведенном Kunisaki C. с соавт. Высокая частота панкреатических свищей и поддиафрагмальных абсцессов, отмеченная многими авторами после операций с дистальной резекцией поджелудочной железы и спленэктомией, побудила к разработке так называемой панкреатосохранной гастрэктомии (ПСГЭ), методика которой опубликована Maruyama К. с соавторами в 1995 г. В процессе этой операции селезеночная артерия пересекается тотчас дистальнее отхождения дорсальной панкреатической артерии, дистальная часть селезеночной артерии вместе с жировой клетчаткой, лимфатическими узлами и селезенкой входит в блок удаляемых тканей. Кровоснабжение оставшихся хвоста и тела поджелудочной железы осуществляется через сохраненную дорзальную артерию. Внедрение операции позволило вдвое уменьшить частоту послеоперационных осложнений (с 39,4% до 19,6%) и считать эту методику стандартом D2 гастрэктомии в Японии. Однако в последующие годы появилось много публикаций, в которых подвергались сомнению безопасность и онкологическая целесообразность спленэктомии при раке желудка. В большинстве исследований не выявлено улучшения показателей выживаемости после профилактической спленэктомии. Осложнениями, связанными с панкретоспленэктомией, объяснялись неудачи европейских рандомизированных исследований по оценке эффективности D2 лимфодиссекции, поэтому многие ведущие европейские хирурги признали необходимость выполнения D2 лимфодиссекции с оговорками об отказе от спленэктомии при отсутствии явных метастазов в воротах селезенки. В 2002г. в Японии начато крупное рандомизированное исследование (JCOG0110-MF) для оценки эффективности спленэктомии при гастрэктомии у больных раком проксимального отдела желудка. Результаты этого исследования пока не опубликованы.

В качестве компромиссного варианта рядом авторов разработана методика спленосохраняющей гастрэктомии с удалением 10 и 11 групп лимфатических узлов. Операция технически сложна и приводит к увеличению продолжительности вмешательства. В 2005 2007 гг. в РОНЦ им Н.Н.Блохина РАМН выполнены 72 операции со спленосохранной D2 лимфодиссекцией (60 гастрэктомий и 12 проксимальных резекций) по поводу рака тела и проксимального отдела желудка (рис.2). Летальность составила 0%. Среднее количество всех удаленных лимфатических узлов и количество лимфатических узлов 10 группы существенно не отличались от контрольной группы, которую составили больные, оперированные в объеме D2 гастрэктомии со спленэктомией (24,8 и 23,7; 3,5 и 3,4 соответственно). В среднем продолжительность спленосохранной операции на 71 мин больше, чем гастрэктомии со спленэктомией.

Рис.2. Селезенка и хвост поджелудочной железы после гастрэктомии со спленосохранной D2 лимфодиссекцией. Лимфатические узлы и жировая клетка в воротах селезенки полностью удалены.

Таким образом, в последнее десятилетие происходит переоценка эффективности операций, при которых соседние с желудком органы удаляются по принципиальным соображениям с целью профилактики местного рецидива и лимфогенных метастазов. Можно ожидать сокращения показаний к профилактической спленэктомии. Ими остаются Т2b-Т3 опухоли, расположенные на задней стенке и большой кривизне тела и проксимального отдела желудка. Операции типа модифицированной Appleby или LUAE оправданны при прямой инвазии опухоли в соответствующие анатомические структуры.

Хирургический доступ

В 2006 г. в Японии завершено рандомизированное исследование (JCOG9502), проведенное с участием 27 клиник с целью сравнительной оценки левостороннего абдомино торакального и абдомино-медиастинального доступов при раке кардии и субкардиального отдела желудка. Абдомино торакальный доступ применен у 85, абдомино-медиастинальный – у 82 больных. Сравнительная оценка проводилась по показателям общей и безрецидивной выживаемости, частоте послеоперационных осложнений и летальности, нарушений функции внешнего дыхания. В первой группе от осложнений умерли 3 больных, во второй летальных исходов не было. Частота осложнений также была выше в первой группе. 5-летняя выживаемость составила 37,9 и 52,3% соответственно. Организаторы исследования пришли к заключению о том, что левосторонний абдомино торакальный доступ не улучшает выживаемость больных по сравнению с абдомино-медиастинальным. Он увеличивает послеоперационную летальность и не должен при меняться при лечении рака желудка этой локализации.

Еще меньше оправдан абдомино торакальный доступ при раке тела желудка в случаях, если опухоль распространилась в проксимальном направлении вплоть до абдоминального сегмента пищевода. По мнению академика М.И.Давыдова, прогноз у больных раком тела желудка, распространившимся на пищевод, определяется в основном ранним метастазированием в брюшной полости, а не интрамуральным рецидивом опухоли. Поэтому использование травматического комбинированного абдомино торакального доступа у больных с такой распространенностью опухоли нецелесообразно.

Метод реконструкции

Прогноз при МРРЖ, как правило, неблагоприятный, поэтому метод реконструкции должен быть максимально простым и надежным. В РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН непрерывность пищеварительной трубки после гастрэктомии восстанавливается обычно анастомозом пищевода с непересеченной петлей тощей кишки. Пассаж содержимого двенадцатиперстной кишки обеспечивается брауновским межкишечным соустьем. Реконструкция по Ру или формирование тонкокишечного резервуара выполняются у больных с благоприятным прогнозом, поскольку в этом случае функциональные преимущества методик успеют реализоваться. В случаях высокого распространения опухоли по пищеводу применяется изоперистальтическая толстокишечная вставка, питающим сосудом которой является левая ободочная артерия.

Дистальная субтотальная резекция желудка выполняется за рубежом и в некоторых отечественных клиниках как по типу операции Бильрот I, так и типу Бильрот II. Несостоятельность желудочно-двенадцатиперстного анастомоза наблюдается на 2 4% чаще, чем желудочно-еюнального. В РОНЦ резекция по Бильрот I не используется во обще, так как в случае возникновения интрамурального рецидива опухоли возможности повторной операции после такого типа реконструкции крайне малы.

Паллиативные вмешательства

Понятие МРРЖ не включает случаи диссеминированного рака, поэтому показания к хирургическому лечению больных с отдаленными метастазами рака желудка в настоящей статье не рассматриваются. При МРРЖ паллиативными могут быть операции в случаях нерадикального удаления Т4 опухоли или оставления регионарных лимфогенных метастазов. Препятствием к выполнению комбинированных R0 операций в этих ситуациях могут быть врастание опухоли в неудаляемые анатомические структуры, обширное регионарное метастазирование и неудовлетворительное функциональное состояние больного (наличие сопутствующей патологии, преклонный возраст). Паллиативные вмешательства оправданны при осложненном течении опухолевого процесса: кровотечении из распадающейся опухоли, перфорации полого органа, декомпенсирован ном стенозе желудка.

Лечение МРРЖ у больных старше 80 лет

В связи с увеличением продолжительности жизни населения доля больных старше 80 лет среди заболевших раком желудка постоянно увеличивается. Лечение МРРЖ, часто требующее обширных вмешательств, в этой возрастной группе представляет особые трудности. В РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН по поводу рака желудка оперированы 40 больных старше 80 лет. Резектабельность составила 77,5%, послеоперационная летальность – 5%, 5-летняя выживаемость – 20%. На основании данных литературы и собственного опыта принципы лечения больных этой категории можно свести к следующему: цель хирургического лечения – достичь операции R0 минимальным объемом вмешательства; необходимо избегать комбинированных операций; объем лимфодиссекции и границы резекции желудка могут быть уменьшены.

Заключение

На современном этапе достигнуты существенные успехи в улучшении непосредственных результатов стандартных и расширенно комбинированных вмешательств при МРРЖ. Это позволяет увеличить контингент больных, получивших специализированную онкологическую помощь, и улучшить качество их жизни. Отдаленные результаты лечения МРРЖ нельзя признать удовлетворительными. Для решения этой трудной проблемы необходимы дальнейшие исследования.

 

Ссылки:

 

Link

comments powered by Disqus

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Эндоскопическая резекция желудка 
Современная хирургия РЖ 
Хирургическое лечение локального РЖ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


Copyright (c) 2020 Konstantin Korchagin. All rights reserved.

k-korchagin@mail.ru